肝斑の治療はなぜ十回以上かかるのか

こんにちは。弘大入口（ホンデイック）駅1番出口のゼロラボクリニック、代表院長のキム・ドンウォンです。

肝斑の相談で一番多くいただく質問は「何回やればいいですか」です。私は最低でも十回は見ていただきたいとお話ししてから始めます。そしてもう一つ付け加えます。その回数で終わりではない、ということです。

肝斑は難しい疾患です。厳密に申し上げれば 治りきらない場合がかなり多くあります。 まったく手の打ちようがないという意味ではありません。改善させることはできます。ただ、改善させても再発します。ですから私どもは肝斑を治す病気ではなく 管理する病変と呼んでいます。

顔の茶色い斑をどう見分けるかについては 別に整理してお話ししたことがあります。今日はその続きです。なぜ十回なのか、そしてなぜ一つだけでは足りないのか。

色素を壊すには回数が要ります

レーザーが色素に対してすることは単純です。エネルギーを入れて メラニンの粒を物理的に壊すことです。塗り薬がメラニン生成経路を抑えるのに対し、レーザーはすでに作られて居座った色素を砕いて外に出します。

日本で、顔の両側に肝斑のある患者さん八名を対象に、片側は低出力の1064nm QSレーザーを週1回4週間、反対側はQSルビーレーザーを1回施術したうえで組織を採り、電子顕微鏡で観察した研究があります。両側とも メラニン顆粒が破壊されたことが確認されました。 ただしルビー側は表皮と真皮の形態学的な損傷が相当あり、低出力側は表皮の攪乱と細胞損傷が最小限でした。そして低出力側のほうが再発までの間隔が長くなりました[1]。

八名の研究ですから数としては小さいものです。ただ、示していることははっきりしています。 一度に全部壊そうとして強く入れると、色素以外のものまで壊れます。 ですから分けて進みます。

実際の研究が取っている回数もその程度です。ソウルのあるクリニックで肝斑の患者さんを二群に分け、 週1回10回 行ったうえで3か月後に評価した資料があり[2]、アジア人の患者さんを対象にした他の研究も5回から10回の間で結果を見ています。十回という数字は私が決めたものではなく、そちら側から出てきたものです。

単独治療ではどちらも十分ではありません

ここは正直に申し上げておきます。 単独治療の中であえて順位をつけると、レーザーは1位になりません。

米国の学術誌に載った根拠に基づくレビューは、ランダム化比較試験と対照臨床試験113編、参加者6,897名を集めて比較しました。ハイドロキノン単独と3剤配合クリームが最も効果的で、ケミカルピーリングとレーザー・光治療は外用剤と同等かそれ以下でありながら副作用のリスクはより高い、という結論でした[3]。

この文章は事実です。ただ、二つのことを併せて見ていただく必要があります。

第一に、ここで言うレーザーは一つの塊ではありません。 あのレビューが警告したのは高出力の色素レーザーとアブレイティブ・フラクショナル系です。肝斑のリバウンドと炎症後色素沈着を残す系統であり、先ほどの電子顕微鏡の研究で損傷が大きかったルビーと同じものです。私どもが肝斑に使うのは低出力の反復です。

第二に、1位に出たその薬にも代償が付きます。 ハイドロキノンは今なお標準ですが、長期間使うと 外因性オクロノーシスと皮膚萎縮を含む局所・全身の副作用が問題になると整理したレビューがあります[4]。ですから韓国でも処方箋医薬品であり、使う期間に制限があります。一生塗り続けていける薬ではない、という意味です。

そして、やめたときが問題です。タイで肝斑の患者さん30名の顔を半分ずつに分け、12週間、片側には3剤配合クリームを、もう片側にはアルファアルブチンとコウジ酸の入った化粧品を塗ってもらった研究では、12週時点の色素指標と重症度スコアは両側で差がありませんでした。ところが やめて4週後の再発は3剤配合クリーム側のほうが強く出ました（色素指標 p=0.004、重症度スコア p=0.045）[5]。

30名の予備的研究ですから、これだけで結論は出せません。ただ、私が相談でよく申し上げることと方向は同じです。 強く押さえて早く抜くと、手を離した後のほうが急になります。

まとめるとこうです。レーザーだけでも足りず、薬だけでも足りません。 肝斑は併用治療で臨むべき病変です。

組み合わせると結果が変わります

根拠が実際にそのように集まっています。

755nmアレキサンドライトピコ秒レーザーの肝斑での使い方を整理したレビューを見てみます。レーザー単独でも参加者の40%で肝斑が50〜75%改善しました。ところが 外用トラネキサム酸を併用した群はレーザー単独群より施術1か月後・3か月後のいずれの時点でも改善幅が大きく（p<0.05）、患者満足度も高くなりました。一方、ハイドロキノンを併用した群は ハイドロキノン単独と差がありませんでした[6]。同じ併用でも何を乗せるかによって結果が分かれる、という意味です。

韓国の資料はより直接的です。先ほど申し上げたその研究で、低出力1064nmトーニングのみを受けた58名と、トーニングに高周波マイクロニードルを加えた56名を比較しました。併用群の重症度スコア低下の中央値は2.9で単独群の1.8より大きく、評価者が「良好」以上と付けた割合も68%対54%でした。そして注目すべきは安全性です。 まだらな低色素沈着とリバウンドの過剰色素沈着は、むしろトーニング単独群のほうが多く見られました[2]。

同じ回数を一つだけで押し切ると、その一つが引き受ける分が大きくなります。ですから副作用もそこから出ます。 併用は効果だけでなく安全性でも優るというのが、この研究の要旨です。

私どもが肝斑の計画を立てるときにレーザーを骨組みに置く理由がここにあります。レーザーは術者が出力と間隔を調節しますので、 毎日の順守度に頼る度合いが小さくなります。 塗るものと飲むものはその上に乗せる層であり、何を乗せるかは状態によって違います。

トーニングとピコはどう使い分けますか

当院にはレーザートーニングとピコシュアトーニングの両方がありますので、この質問をよくいただきます。どちらが良いのかという質問ですが、答えから申し上げると 肝斑そのものについては優劣がありません。

韓国で肝斑の患者さん20名の顔を半分ずつに分け、片側は1064nmピコ秒、反対側は1064nm QSを2週間隔で5回施術した前向き研究では、両側とも有意に改善し、 二つの方式の間にはどの時点でも差がありませんでした[7]。波長を変えて755nmピコと1064nm QSを2年まで追跡したランダム化研究でも755nm側がより良いということはなく、2年時点で 両側とも58.82%が再発または悪化しました[8]。

ですから私どもは機器を優劣で分けるのではなく、 どの病変が混ざっているかで 分けます。肝斑だけが単独で広がっていれば1064nm低出力の反復が基本です。ところが 前の記事で申し上げたとおり、顔の色素は層が重なっている場合が多くあります。肝斑の上に日光黒子が乗っていたり、シミが一緒にあったりすると、メラニンの吸収が高い755nmを混ぜてその層を別に触ります。台湾でアジア人の患者さん20名に755nmピコを4〜6週間隔で3回施術した研究で額の 斑点指標が有意に改善したのも、その層についての話です[9]。

機器を選ぶ前に、どの病変が混ざっているかを見るべきです。

飲み薬はどこまで明らかになっていますか

ここ数年で肝斑において最も多く研究されたのは経口トラネキサム酸です。もともと止血剤として使われていた成分ですが、色素生成経路に関与することが知られて移ってきました。

ランダム化比較試験22編、患者1,280名を集めたメタアナリシスは、トラネキサム酸が肝斑の重症度を有意に下げると整理しています[10]。用量を個別に見たネットワークメタアナリシスは、ランダム化比較試験6編599名を解析して 1日750mg、12週を最適として提示しました[11]。ただし用量が高いほど良いというわけではありません。インドで中等度以上の患者50名を1日500mg群と1,000mg群に分けた研究では、12週時点で重症度スコアが75%以上減った割合は20%と25%で差がありませんでした（p=0.71）[12]。

この成分も処方箋医薬品です。そして副作用のない薬ではありません。先のメタアナリシスは胃腸障害、皮膚刺激、月経異常を報告しています[10]。血栓のリスクがある方には使いません。ですから既往を確認したうえで決める種類のものであって、お勧めして始めるものではありません。

熱も紫外線と同じくらい重要な悪化要因です

紫外線の話は皆さんなさいます。ですから今日は 熱について申し上げます。

温熱性紅斑（erythema ab igne）という病気があります。やけどを起こすほどではない赤外線を、同じ場所に長く繰り返し当てると生じます。組織で見ると 拡張した血管、界面皮膚炎、そして色素失調が観察されます[13]。色素失調とは、表皮にあるべき色素が真皮へ落ちて沈み込むことです。

もともとは薪ストーブの前で料理をしていた人たちに記載された病気ですが、今は熱源が変わりました。電気毛布、温水マット、膝の上のノートパソコン、長く貼りっぱなしのカイロ。そして顔のほうに移せば、ガスコンロの前、フライヤーの前、オーブンの扉を開ける瞬間、冬のヒーターの前の席、サウナとチムジルバンです。

機序も人の皮膚で確認されています。赤外線と熱を当てた皮膚で 真皮の血管が増え、炎症細胞が呼び込まれ、コラーゲンを分解する酵素が増加しました[14]。 光老化の記事ではこの研究を弾力の話として引用しましたが、肝斑では別の項目が目に入ります。血管が増えて炎症が回っている状態は、肝斑の病変で観察される所見と重なります。

インド全土10施設で肝斑の患者さん1,001名を集めた研究が 調理の火と職業上の熱曝露の時間が肝斑の重症度と有意な相関を示すと報告したのも同じ文脈です（p=0.003）[15]。

ここで重要なのは 熱が肝斑だけの問題ではないという点です。私どもが 赤ら顔 の相談でお伺いする引き金のリストにも熱が入っていますし、毛穴がたるんで見えるとおっしゃっていらっしゃる方にも同じことをお伺いします。三つは互いに違う悩みのように見えますが、 調節できる環境変数を一つだけ挙げるとすれば、紫外線の次は熱です。

そして熱は日焼け止めでは防げません。場所を移られるか、時間を減らされるか以外に方法はありません。

赤みが下に敷かれた肝斑があります

肝斑を色素だけの問題として見ないという話は前の記事で申し上げました。そのうち実際の施術につながる部分が血管です。

米国で、肝斑の病変に細かい血管性の紅斑を併せ持つ患者11名を分光測色計で選び、595nmパルス色素レーザーと1927nmフラクショナル低出力ダイオードレーザーを同じ日に順次施術した後ろ向き解析があります。平均4回の後、 11名中6名（54%）で50%以上の改善があり、肝斑のリバウンドや炎症後の色素変化は観察されませんでした。そして肝斑の改善は紅斑の改善と並んで動きました[16]。

波長のほうの根拠も積み上がっています。肝斑に低出力光照射を適用した研究を集めたレビューは、 585nmと590nmのアンバー帯域を含むいくつかの波長がチロシナーゼ活性と色素生成経路に作用してメラニン含量を減らし、同時に 紅斑と新生血管を減らして真皮の状態を改善すると整理しています[17]。ただしこのレビューも、よく設計された臨床試験がさらに必要だという但し書きを付けています。

私どもが使うシナジー MPX が、585nmパルス色素レーザーと1064nmロングパルスを一つの機器から順次照射する装置です。 赤ら顔に使うものと同じ機器ですが、肝斑では目的が違います。色を抜きに行くのではなく 下に敷かれた血管を整理して、色素が再び上がってくる速さを遅らせるほうです。

肝斑なのに特に抜けにくい方の中には、押してみると色が抜けてゆっくり戻る、赤みが一緒に敷かれている方がいらっしゃいます。この場合は色素だけを狙ってもうまくいきません。赤ら顔の治療を一緒に進めると助けになる場合が実際にあります。

私どもが立てる順序

ここまで整理すると順序が出てきます。

1. 今お塗りになっているものから見ます。 やめるべきものがあれば、それが先です
2. 悪化要因から遮ります。 紫外線と熱の二つです
3. レーザーで骨組みを立てます。 低出力で分けて、最低十回
4. 混ざっている層に応じて波長を足します。 シミと黒子が一緒にあれば別に触ります
5. 塗るものを乗せます。 処方が要るものと要らないものを分けて決めます
6. 必要なら飲み薬を足します。 既往を確認して決めます
7. 赤みが敷かれていれば血管も一緒に見ます
8. 薄くなれば間隔を広げます。 回数をまとめて使いません

2番を抜かして3番から始めるとどうなるかは、すでに何度も見てきました。抜けていく速さより、また上がってくる速さのほうが速いのです。

私どもが相談で確認すること

肝斑でいらっしゃったら以下をお伺いします。あらかじめ整理してお持ちいただくと、相談がずっと早くなります。

1) いつ初めて出てきたか、そのとき妊娠やホルモン剤の服用といった変化があったか

2) 今お顔に塗っていらっしゃるもの全部 — お持ちいただくのが一番早いです

3) 一日のうち熱の前に立っていらっしゃる時間（台所、ヒーター、サウナ、チムジルバン）

4) 日焼け止めを一日に何回お塗りになるか

5) 以前にお受けになった施術と、そのときの反応

6) 季節によってどう変わるか

肝斑はいつなくなるのかという質問を多くいただきます。私の答えはいつも同じです。 早く抜く方法はあります。ただ、その方法はたいてい長くもちません。 十回という数字は長く感じられると思いますが、その回数は色素を一度に壊さないために分けてあるものです。肝斑は消す病気ではなく薄い状態をつかんで進む病気ですし、その基準で計画を立てられたほうが失望が少なくて済みます。

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参考文献

[1] Omi T, Yamashita R, Kawana S, et al. Low Fluence Q-Switched Nd:YAG Laser Toning and Q-Switched Ruby Laser in the Treatment of Melasma: A Comparative Split-Face Ultrastructural Study. Laser Ther. 2012;21(1):15-21. DOI: https://doi.org/10.5978/islsm.12-OR-03

[2] Kwon HH, Choi SC, Jung JY, Park GH. Combined treatment of melasma involving low-fluence Q-switched Nd:YAG laser and fractional microneedling radiofrequency. J Dermatolog Treat. 2019;30(4):352-356. DOI: https://doi.org/10.1080/09546634.2018.1516858

[3] McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-019-00488-w

[4] Gonzalez N, Perez M. Natural Cosmeceutical Ingredients for Hyperpigmentation. J Drugs Dermatol. 2016;15(1):26-34. PMID: 26741379

[5] Tantanasrigul P, Sripha A, Chongmelaxme B. The Efficacy of Topical Cosmetic Containing Alpha-Arbutin 5% and Kojic Acid 2% Compared With Triple Combination Cream for the Treatment of Melasma. J Cosmet Dermatol. 2025;24(1):e16562. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.16562

[6] Pulumati A, Jaalouk D, Algarin YA, Nouri K. The role of 755-nm alexandrite picosecond laser in melasma management. Arch Dermatol Res. 2023;316(1):60. DOI: https://doi.org/10.1007/s00403-023-02794-0

[7] Hong JK, Shin SH, Park SJ, Seo SJ, Park KY. A prospective, split-face study comparing 1,064-nm picosecond Nd:YAG laser toning with 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser toning in the treatment of melasma. J Dermatolog Treat. 2022;33(5):2547-2553. DOI: https://doi.org/10.1080/09546634.2022.2033674

[8] Zhou Y, Li Y, Hamblin MR, Wen X. Comparison of 755-nm picosecond alexandrite laser versus 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for melasma: A randomized, split-face controlled, 2-year follow-up study. Lasers Surg Med. 2024;56(3):263-269. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23763

[9] Chen YT, Lin ET, Chang CC, et al. Efficacy and Safety Evaluation of Picosecond Alexandrite Laser with a Diffractive Lens Array for Treatment of Melasma in Asian Patients by VISIA Imaging System. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019;37(9):559-566. DOI: https://doi.org/10.1089/photob.2019.4644

[10] Calacattawi R, Alshahrani M, Aleid M, et al. Tranexamic acid as a therapeutic option for melasma management: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. J Dermatolog Treat. 2024;35(1):2361106. DOI: https://doi.org/10.1080/09546634.2024.2361106

[11] Wang WJ, Wu TY, Tu YK, et al. The optimal dose of oral tranexamic acid in melasma: A network meta-analysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2023;89(2):189-194. DOI: https://doi.org/10.25259/IJDVL_530_2021

[12] Bhattacharjee R, Hanumanthu V, Thakur V, et al. A randomized, open-label study to compare two different dosing regimens of oral tranexamic acid in treatment of moderate to severe facial melasma. Arch Dermatol Res. 2023;315(6):1831-1836. DOI: https://doi.org/10.1007/s00403-023-02549-x

[13] Harview CL, Krenitsky A. Erythema Ab Igne: A Clinical Review. Cutis. 2023;111(4):E33-E38. DOI: https://doi.org/10.12788/cutis.0771

[14] Cho S, Shin MH, Kim YK, et al. Effects of infrared radiation and heat on human skin aging in vivo. J Investig Dermatol Symp Proc. 2009;14(1):15-19. DOI: https://doi.org/10.1038/jidsymp.2009.7

[15] Sarkar R, Jagadeesan S, Basavapura Madegowda S, et al. Clinical and epidemiologic features of melasma: a multicentric cross-sectional study from India. Int J Dermatol. 2019;58(11):1305-1310. DOI: https://doi.org/10.1111/ijd.14541

[16] Geddes ERC, Stout AB, Friedman PM. Retrospective analysis of the treatment of melasma lesions exhibiting increased vascularity with the 595-nm pulsed dye laser combined with the 1927-nm fractional low-powered diode laser. Lasers Surg Med. 2017;49(1):20-26. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.22518

[17] Galache TR, Sena MM, Tassinary JAF, Pavani C. Photobiomodulation for melasma treatment: Integrative review and state of the art. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2024;40(1):e12935. DOI: https://doi.org/10.1111/phpp.12935

上記17編はPubMedに収載された論文です。本文は一般的な医学情報であり、個々の状態に応じた判断は診療を通じて行われます。