黄褐斑为什么要做十次以上

您好，我是位于首尔弘大地铁站1号出口的 Zero Lab Clinic 零颜皮肤科代表院长金东远。

在黄褐斑的咨询里，我听到最多的问题是“做几次就好了”。我一开始就会说，至少要看十次。然后再补上一句：那个次数并不是终点。

黄褐斑是个难缠的病。严格来说， 治不好的情况相当多。 这并不是说完全没办法。我们可以让它变淡。只是即使变淡了也还会复发。所以我们不把黄褐斑称作能治好的病，而是称作 需要管理的病变。

关于脸上的褐色斑点要怎么分辨，我 另外整理过一篇。今天说的是接下来的事：为什么是十次，以及为什么只靠一种不行。

把色素打碎需要次数

激光对色素做的事很单纯。就是把能量打进去， 在物理上把黑色素颗粒打碎。如果说外用药是抑制黑色素生成的通路，那么激光就是把已经生成并驻扎下来的色素打散后排出去。

日本有一项研究，以脸部两侧都有黄褐斑的八位患者为对象，一侧用低能量1064nm QS激光每周1次、连续4周，另一侧用QS红宝石激光做一次，之后取组织在电子显微镜下观察。两侧都 确认黑色素颗粒被破坏了。 但红宝石那一侧表皮和真皮的形态学损伤相当明显，低能量那一侧的表皮扰动和细胞损伤则最小。而且低能量那一侧到复发之间的间隔更长[1]。

只有八位患者，数字上确实小。不过它显示出来的东西很清楚。 想一次全部打碎而下重手，被打碎的就不只是色素。 所以我们分开来做。

实际研究采用的次数也差不多是这个量级。首尔的一家医院把黄褐斑患者分成两组， 每周1次、共10次 ，3个月后评估，有这样的资料[2]；以亚洲患者为对象的其他研究，也是在5次到10次之间看结果。十次这个数字不是我定的，是从那边出来的。

单独治疗哪一边都不够

这里我要坦白地讲清楚。 如果非要在单独治疗里排名次，激光排不到第一。

美国学术期刊上的一篇循证综述汇总了随机对照试验与对照临床试验113篇、参与者6,897名进行比较。氢醌单用和三联复方乳膏最为有效；而化学换肤与激光、光治疗的结论是：效果与外用制剂相当或更差，副作用风险却更高[3]。

这句话是事实。不过有两件事要一起看。

第一，这里所说的激光并不是同一类东西。 那篇综述警告的是高能量色素激光和剥脱性、点阵激光这一类。它们是会留下黄褐斑反弹和炎症后色素沉着的一类，和前面电子显微镜研究里损伤较大的红宝石是同一类。我们用在黄褐斑上的是低能量的反复治疗。

第二，排到第一的那个药也是有代价的。 氢醌至今仍是标准用药，但有综述整理指出，长期使用会出现包括 外源性褐黄病与皮肤萎缩在内的局部与全身副作用[4]。所以在韩国它也是处方药，使用期限有限制。意思是，这不是一种可以一辈子涂下去的药。

而且，停用之后才是问题。泰国有一项研究，把30名黄褐斑患者的脸分成左右两半，12周里一侧涂三联复方乳膏，另一侧涂含α-熊果苷和曲酸的化妆品；12周时两侧的色素指标和严重度评分并没有差别。但是 停用4周后的复发，三联复方乳膏那一侧更严重（色素指标 p=0.004，严重度评分 p=0.045）[5]。

这是30人的初步研究，光凭这个还下不了结论。不过它和我在咨询时常说的一句话方向一致。 用力压下去、把它快速抽掉，松手之后反弹得更陡。

总结起来是这样：只靠激光不够，只靠药也不够。 黄褐斑是必须用联合治疗来面对的病变。

混合起来，结果就不一样

证据实际上就是这样聚起来的。

我们来看一篇整理755nm翠绿宝石皮秒激光在黄褐斑上如何应用的综述。单用激光也让40%的参与者黄褐斑改善了50-75%。但是 合并使用外用氨甲环酸的组，在治疗后1个月和3个月两个时间点的改善幅度都大于单用激光组（p<0.05），患者满意度也更高。相反，合并使用氢醌的那一组 与单用氢醌没有差别[6]。意思是，同样是联合，加上去的是什么，结果就会分出高下。

韩国的资料更直接。在前面说过的那项研究里，把只接受低能量1064nm激光祛斑的58名，和在祛斑之外再加上射频微针的56名做了比较。联合组严重度评分下降的中位数是2.9，大于单独组的1.8；评估者给出“良好”以上的比例也是68%对54%。而值得注意的是安全性。 斑驳的色素减退和反弹性色素沉着，反而在单做祛斑的那一组更多[2]。

同样的次数只用一种手段硬推，那一种要承担的份量就变大了。所以副作用也从那里冒出来。 联合不只在效果上更好，在安全性上也更好，这就是这项研究的要点。

我们在制定黄褐斑计划时把激光放在骨架位置，原因就在这里。激光由操作者来调节能量和间隔，所以 对每天的依从性依赖得更少。 外用的和口服的是叠在它上面的层，要叠什么则因状态而异。

激光祛斑和皮秒要怎么分开用

因为我们院里美白激光和 PicoSure 美白激光两样都有，这个问题经常被问到。问的是哪一个更好，先说答案： 就黄褐斑本身而言，没有高下之分。

韩国有一项前瞻性研究，把20名黄褐斑患者的脸分成左右两半，一侧用1064nm皮秒、另一侧用1064nm QS，间隔2周做5次；两侧都有显著改善，而且 两种方式之间在任何时间点都没有差别[7]。另一项改变波长、把755nm皮秒和1064nm QS追踪到2年的随机研究里，755nm那一侧也没有更好；到2年时， 两侧都有58.82%复发或加重[8]。

所以我们不按设备的高下来分，而是按 混在一起的是哪些病变 来分。如果铺在那里的只有黄褐斑，1064nm低能量的反复就是基本做法。不过正如我在 前一篇文章里说过的，脸上的色素常常是层层叠在一起的。黄褐斑上面压着日光性黑子，或者同时还有斑点，我们就会掺进黑色素吸收更高的755nm，把那一层单独处理。台湾有一项研究，给20名亚洲患者以4-6周间隔做了3次755nm皮秒，额头的 斑点指标显著改善，说的也是那一层的事[9]。

在选设备之前，要先看混在一起的是哪些病变。

口服药到哪一步已经清楚了

最近几年在黄褐斑上研究得最多的是口服氨甲环酸。它原本是当作止血药用的成分，后来因为被发现会参与色素生成的通路而转了过来。

一项汇总了22篇随机对照试验、1,280名患者的分析整理出，氨甲环酸能显著降低黄褐斑的严重度[10]。另一项把不同剂量放在一起比较的网状分析，分析了6篇随机对照试验、599名患者，提出 每天750mg、连续12周为最佳[11]。不过并不是剂量越高越好。印度有一项研究把50名中度以上的患者分成每天500mg组和1,000mg组，12周时严重度评分下降75%以上的比例是20%和25%，没有差别（p=0.71）[12]。

这个成分同样是处方药。而且它不是没有副作用的药。前面那项汇总多项研究的分析报告了胃肠不适、皮肤刺激和月经异常[10]。对有血栓风险的人我们不用。所以它属于确认过病史之后再决定的那一类，而不是一开始就推荐着用的那一类。

热和紫外线一样是重要的加重因素

紫外线的事大家都会讲。所以今天我要讲的是 热。

有一种病叫火激红斑（erythema ab igne）。把还不至于造成烧伤的红外线，长时间反复照在同一个地方就会发生。从组织上看，可以观察到 扩张的血管、界面皮炎，以及色素失禁[13]。色素失禁就是本该待在表皮的色素掉进真皮里沉下去。

这个病最早是在柴火炉前做饭的人身上被描述的，如今热源已经换了。电热毯、水暖毯、放在膝盖上的笔记本电脑、贴太久的暖宝宝。而把它挪到脸这边来，就是燃气灶前、油炸锅前、打开烤箱门的那一瞬间、冬天暖气机前的位置，以及桑拿和汗蒸房。

机制在人的皮肤上也已经得到确认。在被红外线和热照射过的皮肤上， 真皮的血管增多、炎症细胞被招募进来、分解胶原蛋白的酶增加[14]。我在 光老化那篇文章里是把这项研究当作弹性的话题来引用的，但在黄褐斑上，映入眼帘的是另一项内容。血管增多、炎症在跑的状态，和黄褐斑病变上观察到的所见是重叠的。

印度全国10家机构收集了1,001名黄褐斑患者的一项研究报告说， 做饭的炉火与职业性热暴露的时间，与黄褐斑的严重度呈显著相关，也是同一个脉络（p=0.003）[15]。

这里重要的是 热并不只是黄褐斑一个病的问题。我们在 泛红 咨询里询问的诱因清单上也有热；对那些因为毛孔看起来松垮而来的人，我们问的也是同样的事。这三件看上去像是彼此不同的烦恼，可是 如果只能举出一个能够调节的环境变量，紫外线之后就是热。

而且热是防晒霜挡不住的。除了换个位置、或者缩短时间，没有别的办法。

有一种黄褐斑底下铺着红

不把黄褐斑只当作色素问题来看，这件事我在前一篇文章里说过了。其中真正会走向治疗的部分是血管。

美国有一项回顾性分析：用分光测色仪挑出11名黄褐斑病变上同时带有细微血管性红斑的患者，在同一天依次施行595nm脉冲染料激光和1927nm点阵低能量二极管激光。平均4次之后， 11人中有6人（54%）改善达到50%以上，而且没有观察到黄褐斑反弹或炎症后的色素变化。并且黄褐斑的改善与红斑的改善是同步移动的[16]。

波长方面的证据也在累积。一篇汇总了把低能量光照射用于黄褐斑的研究的综述整理出，包括 585nm和590nm琥珀波段在内的几个波长，会作用于酪氨酸酶活性和色素生成通路，减少黑色素含量，同时 减少红斑与新生血管、改善真皮的状态[17]。不过这篇综述也附带了一句：还需要更多设计良好的临床试验。

我们使用的 Cynergy MPX，就是在一台设备上依次发射585nm脉冲染料激光和1064nm长脉冲的机器。它和我们用在 泛红上的是同一台设备，但在黄褐斑上目的不同。不是去把颜色抽掉，而是 把铺在底下的血管整理一遍，让色素重新浮上来的速度变慢。

在那些黄褐斑格外退不掉的人里，有一些按下去颜色会褪、再慢慢回来，也就是底下同时铺着红的人。这种情况只瞄准色素往往行不通。和泛红治疗一起进行，确实有真的会有帮助的情况。

我们排的顺序

整理到这里，顺序就出来了。

1. 先看您现在正在涂的东西。 如果有该停的，那件事排在最前面
2. 先把加重因素挡掉。 就两样：紫外线和热
3. 用激光立起骨架。 低能量分次进行，至少十次
4. 按混在一起的层次加上波长。 如果同时有斑点和黑子，就另外处理
5. 把外用的叠上去。 把需要处方的和不需要处方的分开来定
6. 需要的话再加口服药。 确认过病史之后再决定
7. 如果底下铺着红，就连血管一起看
8. 淡下来之后就把间隔拉开。 不把次数挤在一起用

把第2项跳过、直接从第3项开始会变成什么样，我们已经见过很多次了。退下去的速度赶不上重新浮上来的速度。

我们在咨询里会确认的事

因为黄褐斑来就诊的话，我们会问以下这些。事先整理好带来，咨询会快得多。

1) 第一次冒出来是什么时候，当时有没有怀孕或服用激素类药物之类的变化

2) 现在涂在脸上的全部东西 — 带过来最快

3) 一天当中站在热前面的时间（厨房、暖气机、桑拿、汗蒸房）

4) 防晒霜一天涂几次

5) 以前做过的治疗，以及当时的反应

6) 随季节会有什么变化

黄褐斑什么时候会消失，这个问题我被问得很多。我的回答始终如一。 把它快速抽掉的方法是有的。只是那种方法大多撑不久。 十次这个数字听起来会觉得长，但那些次数正是为了不把色素一次性打碎才分开来的。黄褐斑不是一种去擦掉的病，而是一种抓住淡的状态往前走的病；按这个标准来制定计划，失望会少一些。

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参考文献

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[2] Kwon HH, Choi SC, Jung JY, Park GH. Combined treatment of melasma involving low-fluence Q-switched Nd:YAG laser and fractional microneedling radiofrequency. J Dermatolog Treat. 2019;30(4):352-356. DOI: https://doi.org/10.1080/09546634.2018.1516858

[3] McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-019-00488-w

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以上17篇均为PubMed收录的论文。正文为一般性医学信息，针对个人情况的判断需通过诊疗进行。