褐色斑点不一定都是黄褐斑

您好，我是位于首尔弘大地铁站1号出口的 Zero Lab Clinic 零颜皮肤科代表院长金东远。

说“帮我把黄褐斑去掉”而来的人当中，真正是黄褐斑的大约只有一半。其余的是雀斑、日光性黑子、痘痘留下的印子，偶尔还有出生时就带着的太田痣。从外表看都是褐色斑，所以我们也不会只凭肉眼就下结论。这四种在色素所处的深度、形成的原因，以及对激光的反应方式上都不一样。

今天就来整理：脸上的褐色斑要怎么区分，以及黄褐斑为什么格外棘手——都结合研究依据来讲。

正文第一张图中的人脸模特图是用AI生成的插画，不是真实患者，也不是治疗前后照片。

同样是褐色，根却不同

先把这四种分开来看。光看长的位置和开始的年龄，就能缩小不少范围。

在诊室里，我们还会加上伍德灯和放大观察来判断。只在表皮的色素，换一种光照过去边界会更清楚；在真皮的色素则不会。

是否对称也是重要线索。黄褐斑常常在两侧颧骨上以相似的形状出现，太田痣则多在一侧。炎症后色素沉着与对称无关， 它只是沿着当初发炎的位置留下来。

这个区分之所以重要，是因为 深度不同，能用的设备和需要的时间也不同。表皮的色素相对少几次就能处理掉，真皮的色素则要多出许多次。而且后面会讲到，黄褐斑还有与这两者都不同的性格。

色素在哪里生成，又去了哪里

既然一直在谈深度，就先把色素究竟是怎么生成、又去往哪里整理一遍。知道这一点之后，后面的内容会简单得多。

生成色素的细胞是 黑素细胞。它坐在表皮最下面的基底层， 肉眼是看不见的。 即使做组织检查，也要经过特殊染色才数得出来。这里还有一点要点明：在黄褐斑里，这种细胞的 数量大多是正常的。 颜色变深不是因为它变多了，而是它把原本的工作做得过头了。

这种细胞像章鱼一样伸出好几条突起。黑素是在细胞内一个叫 黑素小体的小囊里分四个阶段生成的，做好之后沿着细胞骨架被运到突起的末端， 交给相邻的角质形成细胞。 交过去的色素像帽子一样盖在角质形成细胞的细胞核上方[14]。这本来就是它的任务——替遗传物质挡住紫外线。色素是皮肤为了保护自己而造出来的，并不是出故障的结果。

这里还有一点。指挥生成色素的并不只有黑素细胞。有研究显示，角质形成细胞释放的小囊泡能让黑素细胞的突起变长，并促进黑素小体的成熟与传递[15]。 色素不是一个细胞的工作，而是周围的细胞一起造出来的结果。

正常情况下，这些色素会随角质形成细胞被往上推，最后连同角质一起脱落。 等于是表皮的代谢把色素带了出去。 表皮色素相对少几次就能处理掉，原因就在这里。往上推，就有出口。

问题是在病理状态下会多出一条路。表皮与真皮之间的 基底膜变松，或者那一层夹进了炎症，黑素就不往上走，而是往下掉。 真皮里的巨噬细胞会把掉下来的色素收进去。掉到这个深度的色素，没办法再随角质排出去。

所以我们看色素时，先判断深度。 表皮里的色素有代谢这个出口，掉进真皮的色素则没有。 次数的差别，以及某些病变成需要长期管理的病，都从这里开始。

为什么我们不用剥脱把日光性黑子刮掉

表格里我把日光性黑子放在表皮色素这一侧，这是对的。 日光性黑子在组织学上是表皮病变。 基底层黑素增多、表皮突延长——这就是它的定义。

问题在于，脸上很少只干干净净地长一颗日光性黑子。实际上 层是叠在一起的。 黑子长在已经铺了黄褐斑的位置上，或者坐在已经光老化的真皮上。从外面看只是一块褐色斑，底下却还有别的东西。

叠加还有另一种方式：黑子上面压了炎症。日本一项用皮肤镜追踪17例扁平苔藓样角化病一年的研究，把这种病变的演变整理成五个阶段，第一个阶段就是 先行存在的日光性黑子。炎症附上去之后，原本在表皮的色素掉进真皮，被真皮巨噬细胞抓住的色素就以蓝灰色的小点留下来。这些点要1～2年才会消失[13]。 开始时是表皮病变，结果却成了真皮色素。

所以只把表皮刮掉的方案并不合适。表面的褐色是退了，底下铺着的却原样留着；为了把剩下的也清掉而往更深处走，从那时起就开始有所损失了。

研究里读到的方向也一样。有一项把22名亚洲患者的左右半脸分开、用低能量1064nm调Q激光——也就是通常所说的 激光祛斑——做满10次的研究。小的日光性黑子有62.5%淡去了一半以上，但在较大的日光性黑子上，红斑指数、血管以及肥大细胞活性都没有改善。作者们的结论是：病变的厚度、血管和肥大细胞活性可以预测治疗反应[10]。如果色素只在表皮，厚度和血管就没有理由左右结果。 这说明底下还有别的东西。

以前的做法不同。用剥脱性激光把表皮整片刮掉，再在上面叠加祛斑治疗，这样的组合用得很多。那是靠力气把残留色素硬推出去的方式。

现在很少这么做了。一篇整理黄褐斑治疗演变的综述写道，高能量色素激光、剥脱性激光和点阵激光留下了 高到难以接受的炎症后色素沉着与色素减退，以及黄褐斑的反弹[11]。一篇检讨能量类设备联合治疗的综述说得更明确：把剥脱类手法与调Q激光合用的组合 因点状色素减退这类永久性副作用和加重黄褐斑的风险很高，不建议采用[12]。

在我们的皮肤上，这个问题更大。只单纯长着日光性黑子的脸很少见，多半底下还铺着黄褐斑。冲着黑子下重手，那份刺激就会把旁边的黄褐斑唤醒。一旦反弹上来的颜色，比一开始更难处理。

所以对日光性黑子，我们也不会定成一次清掉的方案。先看底下铺着什么，如果层叠在一起，就把次数分开来走。颜色退得慢一些，但我们选择 不留下无法挽回的东西的那一边。

黄褐斑不只是色素的问题

如果只把黄褐斑理解成“黑素变多了”，治疗就不会顺利。深入看过组织的研究一致指出：在长黄褐斑的皮肤里，除了色素细胞之外，还有好几层一起发生了变化。

国际期刊上的一篇黄褐斑病理综述整理道，黄褐斑病变处可见 表皮色素增多，同时伴有基底膜损伤、真皮光老化（日光性弹力纤维变性）、血管增多、肥大细胞增多[1]。黄褐斑看起来像是表皮的病，但真皮因素起着核心作用。

2025年的一篇综述又加了一层。受到紫外线压力的真皮成纤维细胞会转为衰老状态，持续分泌刺激色素生成的信号分子；病变内还可见T细胞、巨噬细胞、肥大细胞等免疫细胞浸润[2]。另一篇2025年的综述同样认为，黄褐斑不该被看作单纯的色素异常，而应看作 表皮与真皮互相影响的慢性炎症性微环境问题[3]。防晒霜实际上要涂多少，我们在 防晒霜，比数字更重要的是补涂次数里另外讲过。

整理起来是这样：黄褐斑外面看到的褐色是结果，底下铺着的是基底膜变松、血管增多、炎症信号在循环的状态。 只盯着色素打，原因那一侧会原封不动地留着。

黄褐斑不只和紫外线有关

防晒是管理黄褐斑的基础。不过这里还有一点。

前面引用的2025年综述在讲黄褐斑的病理生理时，把 可见光与激素波动的影响单列为一项[2]。可见光的波长比紫外线长，能穿过玻璃窗，室内照明和屏幕也会发出。问题是，常用防晒霜用SPF和PA标示的范围是紫外线。 可见光并不会被这些标示挡掉。

这里引一个大家熟悉的分法：化学性防晒和物理性防晒。 化学性防晒（有机）是配方里含有吸收紫外线并把它化解掉的成分， 物理性防晒（无机）则是靠氧化锌、二氧化钛这类粉体把紫外线弹开。

但两者挡的都是紫外线。 可见光两边都几乎挡不住。 不管是化学的还是物理的，这一点都一样。

挡住可见光的是颜色。要含有氧化铁这类带颜色的无机成分，可见光的波段才会被遮住。化妆品里把这称为tinted，也就是带一点肤色的配方。我们会向有黄褐斑的人推荐带色号的产品，原因就在这里。涂上之后脸上会带一点颜色，而那个颜色是在做事的。

不过这一段并不是说“用带色号的产品，黄褐斑就会变好”。它更像是在解释黄褐斑 为什么每到夏天又会变深。有人说自己明明只待在室内，颜色却还是上来了——把可见光算进去，就说得通了。

防晒霜要怎么涂，我们另外写过一篇。结论是用量排在SPF数字之前；如果您有黄褐斑，建议两篇一起看。

痘痘留下的印子和黄褐斑不一样

因色素来就诊的人当中，有相当一部分其实是炎症后色素沉着，也就是痘痘或伤口平复之后，那个位置留下褐色。

把这两者分开之所以重要，是因为 随着时间推移，它们走的方向不同。炎症后色素沉着只要作为原因的炎症停下来，即便需要时间，也是朝着变淡的方向走。黄褐斑则不然。前面看到的复发率就说明了这个差别[5]。

所以当混着痘印时，顺序很重要。炎症还在往上冒的时候只盯着色素打，治疗给出的刺激可能会变成新的色素沉着回来。 先把炎症压下去，再看色素。

关于痘疤护理我们也另外整理过；色素和疤痕常常同时存在，两篇一起看会更有帮助。

所以黄褐斑是“管理”，不是“擦掉”

为了不让这句话听起来太抽象，用数字来看。

韩国一项对40名黄褐斑患者施行同一种祛斑治疗的回顾性研究显示，中位10次治疗后，黄褐斑严重度评分（mMASI）平均下降54.23%。不过在同一项研究里，有2人出现了 斑驳的色素减退和反弹性色素沉着[4]。

更值得留意的是长期随访。一项把左右半脸分开、比较755nm皮秒激光与1064nm调Q激光的随机研究中，随访满两年的17人里 有10人（58.82%）报告复发或加重。两种激光之间的复发率没有差别[5]。

也就是说，即使治得好，相当一部分人还是会再上来。这不是因为治疗做错了，而是黄褐斑这个病的性格。所以在面诊时被问到“做几次能没掉”，我们不会用次数来回答。 我们会用包含防晒和维持管理在内的一段时间来说明。

反复做祛斑治疗会发生什么

黄褐斑之所以广泛使用祛斑激光，是因为短期确实有改善。只是增加次数并不会直接换来结果。

一项以19名混合型黄褐斑患者为对象、在半边脸上做6次低能量调Q激光的研究中， 到第6次时有21.05%出现了边界不清的斑驳色素减退[6]。色素一边退，反而留下像白点一样的东西。这一旦出现，要逆转就很棘手。

前面提到的韩国研究里出现的反弹性色素沉着也是同一回事[4]。刺激反复之后，色素细胞会转向重新被激活的那一边。

改间隔比改次数更重要

那是不是就不该做祛斑治疗？并不是。前面那项韩国研究里，中位10次治疗后黄褐斑严重度评分平均下降54.23%，这也是事实[4]。问题在于 一直按同样的间隔做下去。

我们在说明色素治疗时，会分成两个阶段来讲。

① 前期——1～2周间隔

一开始把间隔收紧。色素不是一次就能退掉的，而是分几次一点一点变淡，所以前期需要一定程度的重复。研究里落在10次上下的，就是这个阶段。

② 状态回升之后——转为1～2个月间隔的维持治疗

当颜色明显变淡、皮肤状态稳定下来之后，我们不会维持同样的间隔，而是 把间隔拉开。 改成1～2个月一次，转入维持。

这个切换之所以重要，有两个理由。

一个是前面看到的副作用。第6次时21.05%出现色素减退的报告[6]，以及反弹性色素沉着的报告[4]，都属于 刺激以短间隔不断累积时 才会出现的那一类。变好之后还按同样的强度继续，失去的会比得到的多。

另一个是复发。两年随访中58.82%报告复发或加重[5]，反过来说就是 决定结果的不是治疗结束的时点，而是维持的方式。黄褐斑不是处理一次就结束的病，所以需要单独留出一段抓住已经变淡的状态往前走的时间。

所以我们看的标准不是次数，而是这些。

• 颜色变淡和开始出现白斑是两回事。我们沿着这条界线走
• 反应变好时，不会把剩下的次数一口气用掉，而是把间隔拉开
• 防晒一旦松动，维持阶段还会再上来

太田痣是另一回事

如果只讲黄褐斑，会让人觉得色素类疾病整体都很难，其实不是这样。太田痣的色素在真皮，所以次数要多，但它 反应是好的。

一项把81名太田痣患者分成两组的研究中，低能量755nm调Q翠绿宝石激光组的改善评分高于高能量组，治疗后的炎症后色素沉着则是 4.8%对25.6%，明显更低[7]。从“提高能量并不总是更好”这一点看，和前面讲的黄褐斑是相通的。

开始治疗的时期也会影响结果。一项对84名太田痣患者随访十年的研究显示， 在满5岁之前开始治疗的 ，达到25%、50%、75%色素减少分别平均需要2次、4次和7次；而5岁之后才开始的，则需要3次、7次和11次。炎症后色素沉着的风险也是早开始的一组显著更低[8]。

不过这是一项包含儿童患者的研究，并不意味着成年人就治不好，可以理解为需要更多次数。

有些褐色斑，先做鉴别才是第一步

这是最后我最想说的一段。

一项分析了1,197例面部非典型色素病变的研究报告说，黑子、光线性角化病、脂溢性角化病这类良性病变，与恶性的恶性雀斑样痣（lentigo maligna） 在临床与皮肤镜表现上存在重叠。尤其是鼻部，良性与恶性的特征可能同时出现，区分得不够清楚[9]。

所以对于突然出现的、只有一侧在变大的、颜色不均匀的、边界在扩散的斑， 我们不会先上激光。 先确认它是什么才是顺序。色素激光会把颜色变淡，如果先用在需要鉴别的病变上，反而会让判断变难。

我们在面诊时会确认的事

因色素来就诊时，我们会先问以下几点。事先整理好带来，面诊会快很多。

1）从什么时候开始出现，是否随季节变深

2）是否有过妊娠、哺乳或激素相关的变化

3）至今接受过的色素治疗种类和次数，当时的反应

4）正在用的产品和防晒习惯

5）是不是长过痘痘或有过炎症的位置

我被问得最多的问题是做几次能没掉。我会说，在那之前要先分清它是什么。黄褐斑是需要管理的病，所以一开始订计划时，最好连维持阶段一起考虑进去。至于要先分清什么，把上面这五点整理好带来，方向大致就定下来了。

痘痘之后留下的色素走的是另一条经过，我们在疤痕那篇里另外谈过。

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参考文献

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[2] Ali L, Al Niaimi F. Pathogenesis of Melasma Explained. Int J Dermatol. 2025;64(7):1201-1212. DOI: https://doi.org/10.1111/ijd.17718

[3] Miao F, Wan J, Zhou Y, Shi Y. Unraveling Melasma: From Epidermal Pigmentation to Microenvironmental Dysregulation. Biology (Basel). 2025;14(10):1402. DOI: https://doi.org/10.3390/biology14101402

[4] Choi JE, Lee DW, Seo SH, Ahn HH, Kye YC. Low-fluence Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma in Asian patients. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1053-1058. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12760

[5] Zhou Y, Li Y, Hamblin MR, Wen X. Comparison of 755-nm picosecond alexandrite laser versus 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for melasma: A randomized, split-face controlled, 2-year follow-up study. Lasers Surg Med. 2024;56(3):263-269. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23763

[6] Saleh F, Moftah NH, Abdel-Azim E, Gharieb MG. Q-switched Nd:YAG laser alone or with modified Jessner chemical peeling for treatment of mixed melasma in dark skin types. J Cosmet Dermatol. 2018;17(3):319-327. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12444

[7] Wu X, Wang X, Shang Y, Xu H, Zhang Z. Beneficial Effects of Treatment With Low-Fluence 755-nm Q-Switched Alexandrite Laser for Nevus of Ota. Lasers Surg Med. 2021;53(10):1364-1369. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23421

[8] Achavanuntakul P, Manuskiatti W, Wanitphakdeedecha R, Jantarakolica T. Early Treatment Initiation Improves Outcomes in Nevus of Ota: A 10-Year Retrospective Study. Am J Clin Dermatol. 2022;23(1):105-114. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-021-00637-0

[9] Tognetti L, Cartocci A, Cinotti E, et al. Dermoscopy of atypical pigmented lesions of the face: Variation according to facial areas. Exp Dermatol. 2023;32(12):2166-2172. DOI: https://doi.org/10.1111/exd.14941

[10] Kaminaka C, Furukawa F, Yamamoto Y. The Clinical and Histological Effect of a Low-Fluence Q-Switched 1,064-nm Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser for the Treatment of Melasma and Solar Lentigenes in Asians. Dermatol Surg. 2017;43(9):1120-1133. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001120

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以上15篇均为PubMed收录的论文。正文为一般性医学信息，针对个人情况的判断需通过诊疗进行。