肝斑為什麼要做十次以上

您好，我是位於首爾弘大地鐵站1號出口的 Zero Lab Clinic 零顏皮膚科代表院長金東遠。

在肝斑的諮詢裡，我聽到最多的問題是「做幾次就好了」。我一開始就會說，至少要看十次。然後再補上一句：那個次數並不是終點。

肝斑是個難纏的病。嚴格來說， 治不好的情況相當多。 這並不是說完全沒辦法。我們可以讓它變淡。只是即使變淡了也還會復發。所以我們不把肝斑稱作能治好的病，而是稱作 需要管理的病變。

關於臉上的褐色斑點要怎麼分辨，我 另外整理過一篇。今天說的是接下來的事：為什麼是十次，以及為什麼只靠一種不行。

把色素打碎需要次數

雷射對色素做的事很單純。就是把能量打進去， 在物理上把黑色素顆粒打碎。如果說外用藥是抑制黑色素生成的路徑，那麼雷射就是把已經生成並駐紮下來的色素打散後排出去。

日本有一項研究，以臉部兩側都有肝斑的八位患者為對象，一側用低能量1064nm QS雷射每週1次、連續4週，另一側用QS紅寶石雷射做一次，之後取組織在電子顯微鏡下觀察。兩側都 確認黑色素顆粒被破壞了。 但紅寶石那一側表皮和真皮的形態學損傷相當明顯，低能量那一側的表皮擾動和細胞損傷則最小。而且低能量那一側到復發之間的間隔更長[1]。

只有八位患者，數字上確實小。不過它顯示出來的東西很清楚。 想一次全部打碎而下重手，被打碎的就不只是色素。 所以我們分開來做。

實際研究採用的次數也差不多是這個量級。首爾的一家診所把肝斑患者分成兩組， 每週1次、共10次 ，3個月後評估，有這樣的資料[2]；以亞洲患者為對象的其他研究，也是在5次到10次之間看結果。十次這個數字不是我定的，是從那邊出來的。

單獨治療哪一邊都不夠

這裡我要坦白地講清楚。 如果非要在單獨治療裡排名次，雷射排不到第一。

美國學術期刊上的一篇實證文獻回顧彙整了隨機對照試驗與對照臨床試驗113篇、參與者6,897名進行比較。對苯二酚單用和三合一複方乳膏最為有效；而化學換膚與雷射、光治療的結論是：效果與外用製劑相當或更差，副作用風險卻更高[3]。

這句話是事實。不過有兩件事要一起看。

第一，這裡所說的雷射並不是同一類東西。 那篇文獻回顧警告的是高能量色素雷射和汽化、飛梭雷射這一類。它們是會留下肝斑反彈和發炎後色素沉著的一類，和前面電子顯微鏡研究裡損傷較大的紅寶石是同一類。我們用在肝斑上的是低能量的反覆治療。

第二，排到第一的那個藥也是有代價的。 對苯二酚至今仍是標準用藥，但有文獻回顧整理指出，長期使用會出現包括 外源性褐黃病與皮膚萎縮在內的局部與全身副作用[4]。所以在韓國它也是處方藥，使用期限有限制。意思是，這不是一種可以一輩子擦下去的藥。

而且，停用之後才是問題。泰國有一項研究，把30名肝斑患者的臉分成左右兩半，12週裡一側擦三合一複方乳膏，另一側擦含α-熊果素和麴酸的化妝品；12週時兩側的色素指標和嚴重度評分並沒有差別。但是 停用4週後的復發，三合一複方乳膏那一側更嚴重（色素指標 p=0.004，嚴重度評分 p=0.045）[5]。

這是30人的初步研究，光憑這個還下不了結論。不過它和我在諮詢時常說的一句話方向一致。 用力壓下去、把它快速抽掉，放手之後反彈得更陡。

總結起來是這樣：只靠雷射不夠，只靠藥也不夠。 肝斑是必須用合併治療來面對的病變。

混合起來，結果就不一樣

證據實際上就是這樣聚起來的。

我們來看一篇整理755nm亞歷山大皮秒雷射在肝斑上如何應用的文獻回顧。單用雷射也讓40%的參與者肝斑改善了50-75%。但是 合併使用外用傳明酸的組，在治療後1個月和3個月兩個時間點的改善幅度都大於單用雷射組（p<0.05），患者滿意度也更高。相反地，合併使用對苯二酚的那一組 與單用對苯二酚沒有差別[6]。意思是，同樣是合併，加上去的是什麼，結果就會分出高下。

韓國的資料更直接。在前面說過的那項研究裡，把只接受低能量1064nm雷射祛斑的58名，和在祛斑之外再加上射頻微針的56名做了比較。合併組嚴重度評分下降的中位數是2.9，大於單獨組的1.8；評估者給出「良好」以上的比例也是68%對54%。而值得注意的是安全性。 斑駁的色素脫失和反彈性色素沉著，反而在單做祛斑的那一組更多[2]。

同樣的次數只用一種手段硬推，那一種要承擔的份量就變大了。所以副作用也從那裡冒出來。 合併不只在效果上更好，在安全性上也更好，這就是這項研究的要點。

我們在擬定肝斑計畫時把雷射放在骨架位置，原因就在這裡。雷射由操作者來調節能量和間隔，所以 對每天的順從性依賴得更少。 外用的和口服的是疊在它上面的層，要疊什麼則因狀態而異。

雷射祛斑和皮秒要怎麼分開用

因為我們院裡美白雷射和 PicoSure 美白雷射兩樣都有，這個問題經常被問到。問的是哪一個更好，先說答案： 就肝斑本身而言，沒有高下之分。

韓國有一項前瞻性研究，把20名肝斑患者的臉分成左右兩半，一側用1064nm皮秒、另一側用1064nm QS，間隔2週做5次；兩側都有顯著改善，而且 兩種方式之間在任何時間點都沒有差別[7]。另一項改變波長、把755nm皮秒和1064nm QS追蹤到2年的隨機研究裡，755nm那一側也沒有更好；到2年時， 兩側都有58.82%復發或加重[8]。

所以我們不按儀器的高下來分，而是按 混在一起的是哪些病變 來分。如果鋪在那裡的只有肝斑，1064nm低能量的反覆就是基本做法。不過正如我在 前一篇文章裡說過的，臉上的色素常常是層層疊在一起的。肝斑上面壓著曬斑，或者同時還有斑點，我們就會摻進黑色素吸收更高的755nm，把那一層單獨處理。台灣有一項研究，給20名亞洲患者以4-6週間隔做了3次755nm皮秒，額頭的 斑點指標顯著改善，說的也是那一層的事[9]。

在選儀器之前，要先看混在一起的是哪些病變。

口服藥到哪一步已經清楚了

最近幾年在肝斑上研究得最多的是口服傳明酸。它原本是當作止血藥用的成分，後來因為被發現會參與色素生成的路徑而轉了過來。

一項彙整了22篇隨機對照試驗、1,280名患者的分析整理出，傳明酸能顯著降低肝斑的嚴重度[10]。另一項把不同劑量放在一起比較的網絡分析，分析了6篇隨機對照試驗、599名患者，提出 每天750mg、連續12週為最佳[11]。不過並不是劑量越高越好。印度有一項研究把50名中度以上的患者分成每天500mg組和1,000mg組，12週時嚴重度評分下降75%以上的比例是20%和25%，沒有差別（p=0.71）[12]。

這個成分同樣是處方藥。而且它不是沒有副作用的藥。前面那項彙整多項研究的分析報告了腸胃不適、皮膚刺激和月經異常[10]。對有血栓風險的人我們不用。所以它屬於確認過病史之後再決定的那一類，而不是一開始就推薦著用的那一類。

熱和紫外線一樣是重要的加重因素

紫外線的事大家都會講。所以今天我要講的是 熱。

有一種病叫火激紅斑（erythema ab igne）。把還不至於造成燒傷的紅外線，長時間反覆照在同一個地方就會發生。從組織上看，可以觀察到 擴張的血管、介面皮膚炎，以及色素失禁[13]。色素失禁就是本該待在表皮的色素掉進真皮裡沉下去。

這個病最早是在柴火爐前做飯的人身上被描述的，如今熱源已經換了。電熱毯、水暖毯、放在膝蓋上的筆記型電腦、貼太久的暖暖包。而把它挪到臉這邊來，就是瓦斯爐前、油炸鍋前、打開烤箱門的那一瞬間、冬天暖氣機前的位置，以及三溫暖和汗蒸幕。

機轉在人的皮膚上也已經得到確認。在被紅外線和熱照射過的皮膚上， 真皮的血管增多、發炎細胞被招募進來、分解膠原蛋白的酵素增加[14]。我在 光老化那篇文章裡是把這項研究當作彈性的話題來引用的，但在肝斑上，映入眼簾的是另一項內容。血管增多、發炎在跑的狀態，和肝斑病變上觀察到的所見是重疊的。

印度全國10家機構收集了1,001名肝斑患者的一項研究報告說， 做飯的爐火與職業性熱暴露的時間，與肝斑的嚴重度呈顯著相關，也是同一個脈絡（p=0.003）[15]。

這裡重要的是 熱並不只是肝斑一個病的問題。我們在 泛紅 諮詢裡詢問的誘因清單上也有熱；對那些因為毛孔看起來鬆垮而來的人，我們問的也是同樣的事。這三件看上去像是彼此不同的煩惱，可是 如果只能舉出一個能夠調節的環境變項，紫外線之後就是熱。

而且熱是防曬乳擋不住的。除了換個位置、或者縮短時間，沒有別的辦法。

有一種肝斑底下鋪著紅

不把肝斑只當作色素問題來看，這件事我在前一篇文章裡說過了。其中真正會走向療程的部分是血管。

美國有一項回溯性分析：用分光測色儀挑出11名肝斑病變上同時帶有細微血管性紅斑的患者，在同一天依序施行595nm脈衝染料雷射和1927nm飛梭低能量二極體雷射。平均4次之後， 11人中有6人（54%）改善達到50%以上，而且沒有觀察到肝斑反彈或發炎後的色素變化。並且肝斑的改善與紅斑的改善是同步移動的[16]。

波長方面的證據也在累積。一篇彙整了把低能量光照射用於肝斑的研究的文獻回顧整理出，包括 585nm和590nm琥珀波段在內的幾個波長，會作用於酪胺酸酶活性和色素生成路徑，減少黑色素含量，同時 減少紅斑與新生血管、改善真皮的狀態[17]。不過這篇文獻回顧也附帶了一句：還需要更多設計良好的臨床試驗。

我們使用的 Cynergy MPX，就是在一台儀器上依序發射585nm脈衝染料雷射和1064nm長脈衝的機器。它和我們用在 泛紅上的是同一台儀器，但在肝斑上目的不同。不是去把顏色抽掉，而是 把鋪在底下的血管整理一遍，讓色素重新浮上來的速度變慢。

在那些肝斑格外退不掉的人裡，有一些按下去顏色會褪、再慢慢回來，也就是底下同時鋪著紅的人。這種情況只瞄準色素往往行不通。和泛紅治療一起進行，確實有真的會有幫助的情況。

我們排的順序

整理到這裡，順序就出來了。

1. 先看您現在正在擦的東西。 如果有該停的，那件事排在最前面
2. 先把加重因素擋掉。 就兩樣：紫外線和熱
3. 用雷射立起骨架。 低能量分次進行，至少十次
4. 按混在一起的層次加上波長。 如果同時有斑點和黑子，就另外處理
5. 把外用的疊上去。 把需要處方的和不需要處方的分開來定
6. 需要的話再加口服藥。 確認過病史之後再決定
7. 如果底下鋪著紅，就連血管一起看
8. 淡下來之後就把間隔拉開。 不把次數擠在一起用

把第2項跳過、直接從第3項開始會變成什麼樣，我們已經見過很多次了。退下去的速度趕不上重新浮上來的速度。

我們在諮詢裡會確認的事

因為肝斑來就診的話，我們會問以下這些。事先整理好帶來，諮詢會快得多。

1) 第一次冒出來是什麼時候，當時有沒有懷孕或服用荷爾蒙藥物之類的變化

2) 現在擦在臉上的全部東西 — 帶過來最快

3) 一天當中站在熱前面的時間（廚房、暖氣機、三溫暖、汗蒸幕）

4) 防曬乳一天擦幾次

5) 以前做過的療程，以及當時的反應

6) 隨季節會有什麼變化

肝斑什麼時候會消失，這個問題我被問得很多。我的回答始終如一。 把它快速抽掉的方法是有的。只是那種方法大多撐不久。 十次這個數字聽起來會覺得長，但那些次數正是為了不把色素一次性打碎才分開來的。肝斑不是一種去擦掉的病，而是一種抓住淡的狀態往前走的病；按這個標準來擬定計畫，失望會少一些。

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參考文獻

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以上17篇皆為PubMed收錄的論文。內文為一般性醫學資訊，針對個人狀況的判斷需透過診療進行。