褐色斑點不一定都是肝斑

您好，我是位於首爾弘大地鐵站1號出口的 Zero Lab Clinic 零顏皮膚科代表院長金東遠。

說「幫我把肝斑去掉」而來的人當中，真正是肝斑的大約只有一半。其餘的是雀斑、曬斑（日光性黑斑），或是痘痘留下的印子，偶爾還有出生時就帶著的太田母斑。從外表看都是褐色斑，所以我們也不會只憑肉眼就下結論。這四種在色素所處的深度、形成的原因，以及對雷射的反應方式上都不一樣。

今天就來整理：臉上的褐色斑要怎麼分，以及肝斑為什麼特別棘手——都結合研究依據來談。

內文第一張圖中的人臉模特圖是用AI生成的插畫，不是真實患者，也不是治療前後照片。

同樣是褐色，根卻不同

先把這四種分開來看。光看長的位置和開始的年齡，就能縮小不少範圍。

在診間裡，我們還會加上伍氏燈和放大觀察來判斷。只在表皮的色素，換一種光照過去邊界會更清楚；在真皮的色素則不會。

是否對稱也是重要線索。肝斑常常在兩側顴骨上以相似的形狀出現，太田母斑則多在一側。發炎後色素沉著與對稱無關， 它只是沿著當初發炎的位置留下來。

這個區分之所以重要，是因為 深度不同，能用的儀器和需要的時間也不同。表皮的色素相對少幾次就能處理掉，真皮的色素則要多出許多次。而且後面會談到，肝斑還有與這兩者都不同的性格。

色素在哪裡生成，又去了哪裡

既然一直在談深度，就先把色素究竟是怎麼生成、又去往哪裡整理一遍。知道這一點之後，後面的內容會簡單得多。

生成色素的細胞是 黑色素細胞。它坐在表皮最下面的基底層， 肉眼是看不見的。 即使做組織切片，也要經過特殊染色才數得出來。這裡還有一點要點明：在肝斑裡，這種細胞的 數量大多是正常的。 顏色變深不是因為它變多了，而是它把原本的工作做得過頭了。

這種細胞像章魚一樣伸出好幾條突起。黑色素是在細胞內一個叫 黑色素小體的小囊裡分四個階段生成的，做好之後沿著細胞骨架被運到突起的末端， 交給相鄰的角質形成細胞。 交過去的色素像帽子一樣蓋在角質形成細胞的細胞核上方[14]。這本來就是它的任務——替遺傳物質擋住紫外線。色素是皮膚為了保護自己而造出來的，並不是出故障的結果。

這裡還有一點。指揮生成色素的並不只有黑色素細胞。有研究顯示，角質形成細胞釋出的小囊泡能讓黑色素細胞的突起變長，並促進黑色素小體的成熟與傳遞[15]。 色素不是一個細胞的工作，而是周圍的細胞一起造出來的結果。

正常情況下，這些色素會隨角質形成細胞被往上推，最後連同角質一起脫落。 等於是表皮的代謝把色素帶了出去。 表皮色素相對少幾次就能處理掉，原因就在這裡。往上推，就有出口。

問題是在病理狀態下會多出一條路。表皮與真皮之間的 基底膜變鬆，或者那一層夾進了發炎，黑色素就不往上走，而是往下掉。 真皮裡的巨噬細胞會把掉下來的色素收進去。掉到這個深度的色素，沒辦法再隨角質排出去。

所以我們看色素時，先判斷深度。 表皮裡的色素有代謝這個出口，掉進真皮的色素則沒有。 次數的差別，以及某些病灶變成需要長期管理的病，都從這裡開始。

為什麼我們不用磨皮把曬斑刮掉

表格裡我把曬斑放在表皮色素這一側，這是對的。 曬斑在組織學上是表皮病灶。 基底層黑色素增多、表皮突延長——這就是它的定義。

問題在於，臉上很少只乾乾淨淨地長一顆曬斑。實際上 層是疊在一起的。 曬斑長在已經鋪了肝斑的位置上，或者坐在已經光老化的真皮上。從外面看只是一塊褐色斑，底下卻還有別的東西。

疊加還有另一種方式：斑上面壓了發炎。日本一項用皮膚鏡追蹤17例扁平苔癬樣角化症一年的研究，把這種病灶的演變整理成五個階段，第一個階段就是 先行存在的曬斑。發炎附上去之後，原本在表皮的色素掉進真皮，被真皮巨噬細胞抓住的色素就以藍灰色的小點留下來。這些點要1～2年才會消失[13]。 開始時是表皮病灶，結果卻成了真皮色素。

所以只把表皮刮掉的方案並不合適。表面的褐色是退了，底下鋪著的卻原樣留著；為了把剩下的也清掉而往更深處走，從那時起就開始有所損失了。

研究裡讀到的方向也一樣。有一項把22名亞洲患者的左右半臉分開、用低能量1064nm Q開關雷射——也就是通常所說的 雷射祛斑——做滿10次的研究。小的曬斑有62.5%淡去了一半以上，但在較大的曬斑上，紅斑指數、血管以及肥大細胞活性都沒有改善。作者們的結論是：病灶的厚度、血管和肥大細胞活性可以預測治療反應[10]。如果色素只在表皮，厚度和血管就沒有理由左右結果。 這說明底下還有別的東西。

以前的做法不同。用汽化雷射把表皮整片刮掉，再在上面疊加祛斑治療，這樣的組合用得很多。那是靠力氣把殘留色素硬推出去的方式。

現在很少這麼做了。一篇整理肝斑治療演變的文獻回顧寫道，高能量色素雷射、汽化雷射和飛梭雷射留下了 高到難以接受的發炎後色素沉著與色素脫失，以及肝斑的反彈[11]。一篇檢討能量型儀器合併治療的文獻回顧說得更明確：把汽化類手法與Q開關雷射合用的組合 因點狀色素脫失這類永久性副作用和加重肝斑的風險很高，不建議採用[12]。

在我們的皮膚上，這個問題更大。只單純長著曬斑的臉很少見，多半底下還鋪著肝斑。衝著曬斑下重手，那份刺激就會把旁邊的肝斑喚醒。一旦反彈上來的顏色，比一開始更難處理。

所以對曬斑，我們也不會訂成一次清掉的方案。先看底下鋪著什麼，如果層疊在一起，就把次數分開來走。顏色退得慢一些，但我們選擇 不留下無法挽回的東西的那一邊。

肝斑不只是色素的問題

如果只把肝斑理解成「黑色素變多了」，治療就不會順利。深入看過組織的研究一致指出：在長肝斑的皮膚裡，除了色素細胞之外，還有好幾層一起發生了變化。

國際期刊上的一篇肝斑病理回顧整理道，肝斑病灶處可見 表皮色素增多，同時伴有基底膜損傷、真皮光老化（日光性彈力纖維變性）、血管增多、肥大細胞增多[1]。肝斑看起來像是表皮的病，但真皮因素扮演核心角色。

2025年的一篇文獻回顧又加了一層。受到紫外線壓力的真皮纖維母細胞會轉為老化狀態，持續分泌刺激色素生成的訊息分子；病灶內還可見T細胞、巨噬細胞、肥大細胞等免疫細胞浸潤[2]。另一篇2025年的文獻回顧同樣認為，肝斑不該被看作單純的色素異常，而應看作 表皮與真皮互相影響的慢性發炎性微環境問題[3]。防曬乳實際上要擦多少，我們在 防曬乳，比數字更重要的是補擦次數裡另外談過。

整理起來是這樣：肝斑外面看到的褐色是結果，底下鋪著的是基底膜變鬆、血管增多、發炎訊號在循環的狀態。 只盯著色素打，原因那一側會原封不動地留著。

肝斑不只和紫外線有關

防曬是管理肝斑的基礎。不過這裡還有一點。

前面引用的2025年文獻回顧在談肝斑的病理生理時，把 可見光與荷爾蒙波動的影響單獨列為一項[2]。可見光的波長比紫外線長，能穿過玻璃窗，室內照明和螢幕也會發出。問題是，常用防曬乳用SPF和PA標示的範圍是紫外線。 可見光並不會被這些標示擋掉。

這裡引一個大家熟悉的分法：化學性防曬和物理性防曬。 化學性防曬（有機）是配方裡含有吸收紫外線並把它化解掉的成分， 物理性防曬（無機）則是靠氧化鋅、二氧化鈦這類粉體把紫外線彈開。

但兩者擋的都是紫外線。 可見光兩邊都幾乎擋不住。 不管是化學的還是物理的，這一點都一樣。

擋住可見光的是顏色。要含有氧化鐵這類帶顏色的無機成分，可見光的波段才會被遮住。化妝品裡把這稱為tinted，也就是帶一點膚色的配方。我們會向有肝斑的人推薦帶色號的產品，原因就在這裡。擦上之後臉上會帶一點顏色，而那個顏色是在做事的。

不過這一段並不是說「用帶色號的產品，肝斑就會變好」。它更像是在解釋肝斑 為什麼每到夏天又會變深。有人說自己明明只待在室內，顏色卻還是上來了——把可見光算進去，就說得通了。

防曬乳要怎麼擦，我們另外寫過一篇。結論是用量排在SPF數字之前；如果您有肝斑，建議兩篇一起看。

痘痘留下的印子和肝斑不一樣

因色素來就診的人當中，有相當一部分其實是發炎後色素沉著，也就是痘痘或傷口平復之後，那個位置留下褐色。

把這兩者分開之所以重要，是因為 隨著時間推移，它們走的方向不同。發炎後色素沉著只要作為原因的發炎停下來，即便需要時間，也是朝著變淡的方向走。肝斑則不然。前面看到的復發率就說明了這個差別[5]。

所以當混著痘印時，順序很重要。發炎還在冒出來的時候只盯著色素打，治療給出的刺激可能會變成新的色素沉著回來。 先把發炎壓下去，再看色素。

關於痘疤護理我們也另外整理過；色素和疤痕常常同時存在，兩篇一起看會更有幫助。

所以肝斑是「管理」，不是「擦掉」

為了不讓這句話聽起來太抽象，用數字來看。

韓國一項對40名肝斑患者施行同一種祛斑治療的回溯性研究顯示，中位數10次治療後，肝斑嚴重度評分（mMASI）平均下降54.23%。不過在同一項研究裡，有2人出現了 斑駁的色素脫失和反彈性色素沉著[4]。

更值得留意的是長期追蹤。一項把左右半臉分開、比較755nm皮秒雷射與1064nm Q開關雷射的隨機分組研究中，追蹤滿兩年的17人裡 有10人（58.82%）回報復發或加重。兩種雷射之間的復發率沒有差別[5]。

也就是說，即使治得好，相當一部分人還是會再上來。這不是因為治療做錯了，而是肝斑這個病的性格。所以在諮詢時被問到「做幾次能不見」，我們不會用次數來回答。 我們會用包含防曬和維持保養在內的一段時間來說明。

反覆做祛斑治療會發生什麼

肝斑之所以廣泛使用祛斑雷射，是因為短期確實有改善。只是增加次數並不會直接換來結果。

一項以19名混合型肝斑患者為對象、在半邊臉上做6次低能量Q開關雷射的研究中， 到第6次時有21.05%出現了邊界不清的斑駁色素脫失[6]。色素一邊退，反而留下像白點一樣的東西。這一旦出現，要逆轉就很棘手。

前面提到的韓國研究裡出現的反彈性色素沉著也是同一回事[4]。刺激反覆之後，色素細胞會轉向重新被活化的那一邊。

改間隔比改次數更重要

那是不是就不該做祛斑治療？並不是。前面那項韓國研究裡，中位數10次治療後肝斑嚴重度評分平均下降54.23%，這也是事實[4]。問題在於 一直按同樣的間隔做下去。

我們在說明色素療程時，會分成兩個階段來談。

① 前期——1～2週間隔

一開始把間隔收緊。色素不是一次就能退掉的，而是分幾次一點一點變淡，所以前期需要一定程度的重複。研究裡落在10次上下的，就是這個階段。

② 狀態回升之後——轉為1～2個月間隔的維持治療

當顏色明顯變淡、皮膚狀態穩定下來之後，我們不會維持同樣的間隔，而是 把間隔拉開。 改成1～2個月一次，轉入維持。

這個切換之所以重要，有兩個理由。

一個是前面看到的副作用。第6次時21.05%出現色素脫失的報告[6]，以及反彈性色素沉著的報告[4]，都屬於 刺激以短間隔不斷累積時 才會出現的那一類。變好之後還按同樣的強度繼續，失去的會比得到的多。

另一個是復發。兩年追蹤中58.82%回報復發或加重[5]，反過來說就是 決定結果的不是治療結束的時點，而是維持的方式。肝斑不是處理一次就結束的病，所以需要單獨留出一段抓住已經變淡的狀態往前走的時間。

所以我們看的標準不是次數，而是這些。

• 顏色變淡和開始出現白斑是兩回事。我們沿著這條界線走
• 反應變好時，不會把剩下的次數一口氣用掉，而是把間隔拉開
• 防曬一旦鬆動，維持階段還會再上來

太田母斑是另一回事

如果只談肝斑，會讓人覺得色素類疾病整體都很難，其實不是這樣。太田母斑的色素在真皮，所以次數要多，但它 反應是好的。

一項把81名太田母斑患者分成兩組的研究中，低能量755nm Q開關亞歷山大雷射組的改善評分高於高能量組，治療後的發炎後色素沉著則是 4.8%對25.6%，明顯更低[7]。從「提高能量並不總是更好」這一點看，和前面談的肝斑是相通的。

開始治療的時期也會影響結果。一項對84名太田母斑患者追蹤十年的研究顯示， 在滿5歲之前開始治療的 ，達到25%、50%、75%色素減少分別平均需要2次、4次和7次；而5歲之後才開始的，則需要3次、7次和11次。發炎後色素沉著的風險也是早開始的一組顯著更低[8]。

不過這是一項包含兒童患者的研究，並不代表成年人就治不好，可以理解為需要更多次數。

有些褐色斑，先做鑑別才是第一步

這是最後我最想說的一段。

一項分析了1,197例臉部非典型色素病灶的研究報告說，曬斑、日光性角化症、脂漏性角化症這類良性病灶，與惡性的惡性雀斑樣痣（lentigo maligna） 在臨床與皮膚鏡表現上存在重疊。尤其是鼻部，良性與惡性的特徵可能同時出現，區分得不夠清楚[9]。

所以對於突然出現的、只有一側在變大的、顏色不均勻的、邊界在擴散的斑， 我們不會先上雷射。 先確認它是什麼才是順序。色素雷射會把顏色變淡，如果先用在需要鑑別的病灶上，反而會讓判斷變難。

我們在諮詢時會確認的事

因色素來就診時，我們會先問以下幾點。事先整理好帶來，諮詢會快很多。

1）從什麼時候開始出現，是否隨季節變深

2）是否有過懷孕、哺乳或荷爾蒙相關的變化

3）至今接受過的色素療程種類和次數，當時的反應

4）正在用的產品和防曬習慣

5）是不是長過痘痘或有過發炎的位置

我被問得最多的問題是做幾次能不見。我會說，在那之前要先分清它是什麼。肝斑是需要管理的病，所以一開始訂計畫時，最好連維持階段一起考慮進去。至於要先分清什麼，把上面這五點整理好帶來，方向大致就定下來了。

痘痘之後留下的色素走的是另一條經過，我們在疤痕那篇裡另外談過。

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參考文獻

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[3] Miao F, Wan J, Zhou Y, Shi Y. Unraveling Melasma: From Epidermal Pigmentation to Microenvironmental Dysregulation. Biology (Basel). 2025;14(10):1402. DOI: https://doi.org/10.3390/biology14101402

[4] Choi JE, Lee DW, Seo SH, Ahn HH, Kye YC. Low-fluence Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma in Asian patients. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1053-1058. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12760

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以上15篇皆為PubMed收錄的論文。內文為一般性醫學資訊，針對個人狀況的判斷需透過診療進行。