填充剂注射一年后出现的炎症，需要溶解吗

您好，我是位于首尔弘大地铁站1号出口的 Zero Lab Clinic 零颜皮肤科代表院长金东远。

在诊室里这种情况并不多见，但偶尔还是会遇到。我说的是打完填充剂很久之后，也就是差不多过了一年，填充剂已经吸收了不少、平时一切都好的时候，突然出现的发红、肿胀、按压疼痛等症状。这类症状被称为 迟发性炎症反应，或者 迟发性炎症性结节。

因为这种症状来就诊的人，大多都带着相当担心的表情。最近很多人来之前已经在网上收集了各种信息，看到的多半是让人不安的内容——说会留一辈子、不容易治好、要受很久的苦。我一般会先让您稍微安心一些，然后再开始诊察。

现在也有不少人来的时候已经知道这个名字了。他们会先告诉我“以前打填充剂的地方肿起来了”。几年前很多人还没法把它和填充剂联系起来，我得反过来问是什么时候做的，这一点已经不一样了。

打完填充剂后摸到的东西大多是结块这一点我另外整理过。在那篇文章的结尾我写过，迟发性炎症性结节话题太大，下次再谈，今天就是那篇。为什么会发生，什么会成为扳机，以及在溶解之前要先确认什么。

先说说这有多罕见

我们先看数字。

英国有一份汇总多项前瞻性研究后计算出来的资料，其中迟发性炎症反应为 每年1.1%，其中真正可以算作迟发型超敏反应的是 每年0.06%。回顾性研究大多在1年到5.5年的观察中得到低于1%的数字[1]。

还有一项研究，是加拿大和美国的两家医院翻查了9年的病历。4,500人接受了9,324次注射，迟发性不良反应共44例。 按患者计为0.98%，按次数计为0.47%[2]。同一研究团队在此之前观察68个月的资料中，4,702次注射里有23人， 0.5%[3]。

国家和产品不同，但大致都在1%以内。

这是少见的情况。 不过少见并不等于不会发生在自己身上，所以还是需要知道万一发生了该怎么办。

结节和肉芽肿不是一回事

有一点要先说清楚。听到结节这个词，大多数人想到的是 异物肉芽肿，那是要当成会留一辈子来看待的情况。但是 这两个是明确不同的术语。

美国FDA的上市后不良事件数据库中，有一份资料把近年获批的玻尿酸填充剂的195例迟发性报告做了分类。

在迟发性报告中，肉芽肿也只占一部分[4]。

迟发性炎症反应是填充剂周围附上了炎症的状态，对治疗有反应。异物肉芽肿则是组织长期不断产生反应的另一种状态，病程不同。一搜索这两个词就会并排出现，所以容易被当成同一回事，但诊室里看到的病例大多是迟发性炎症反应。

所以我在面诊时会先把这个区分定义清楚再开始。先分辨现在摸到的是什么，治疗和病程都会随着这个结果而不同。

什么时候出现

这部分最能体现迟发性炎症反应的特点。

已报告资料的中位数大约是四个月。不过中位数这个词意味着比它更早和更晚的情况在两侧都有。我们在诊室里见到的也不是都集中在四个月， 也有过了一年左右才来的人。 所以我常听到这样的话：“那已经是很久以前的事了。”

国际专家小组把迟发性不良反应定义为 在注射4周以后出现的反应[5]。四个月还是半年，都在这个范围里。

还有一点。在4,500人的资料中， 10月到次年1月之间频率上升了[2]。作者们也没有断定原因。不过想一想那个季节流行的是什么，就接到下一段话了。

为什么会发生，目前还没有统一的答案

这部分我觉得需要给您一个比较坦白的回答。

以前是用过敏性免疫反应来解释的。现在这个解释正在动摇。

荷兰的研究团队用18G针取了13名有过迟发性炎症反应的人和16名没有过的人的组织，对细菌做了精细检测。 有炎症的一侧检出了高水平的革兰阳性菌。 从皮肤表面用棉签采到的细菌构成和组织里检出的细菌构成明显不同，所以这并不是检测过程中带入的污染[6]。

同一研究团队还收集了211人，一并看了基因。 HLA-B*08与DRB1*03同时携带者在炎症组为16.3%，对照组为4.9%，比值比为3.79[7]。不过置信区间下限为1.25，接近1，而且这项研究并没有验证能否用它来提前筛查。

归纳起来， 细菌、免疫和产品特性都参与其中，很难断定是其中某一个。 所以我在面诊时不会把原因说得很绝对。这不是说完全不清楚原因，而是说目前文献上的依据只证明到这个程度。

什么会成为扳机

这方面相对一致。

68个月的资料中，23人里有 9人（39%）在结节出现之前先有过类流感疾病这样的免疫刺激[3]。在4,500人的资料中也有 约三分之一在之前存在可以确认的免疫学刺激[2]。

疫苗也有报告。以色列向注射医生询问收集到的20例中， 65%在接种后5天内出现，多数在21天内缓解。注入的填充剂量越多，症状越重的倾向也存在[8]。

这里有两点需要一起看。

第一，不到一半。 39%、三分之一。剩下的并没有可以指出来的扳机。要说感冒了就会发生，是说不过去的。

第二，不过一旦重叠，概率会上升。 所以我们在注射前会询问您当下的身体状况。如果有点感冒的征兆，或者即将做牙科治疗，那天就不勉强做。不过 要空出几天，目前还没有研究给出具体的期限。 国际共识文件所建议的内容，到患者筛选、注射部位与产品选择、无菌操作、注射手法、术后管理这五项为止[5]。

注入量和产品种类也有关系

有两点在多份资料中反复出现。

一是注入量。 在4,500人的资料中，出现不良反应的人累积注入量比没有出现的人稍多一些[2]。在与疫苗相关的20例中， 注入量越多、症状越重的倾向也在统计上得到了确认（p = 0.016）[8]。这就是一次注入大量为什么是负担的依据。

二是产品。 **另一个是产品。** 某家医院对400名只在眼下和唇部使用过某个特定产品的患者进行的研究中，出现了4.25%这一远高于通常报告值的比例[10]。

也就是说，填充剂并不都一样。 交联方式和黏度不同，在组织内分解的样子也不同，这会反映在发生率上。所以我们会按部位分开使用不同产品。像眼下这种皮肤薄、活动多的位置所用的产品，和用来支撑容量的产品不可能是同一种。

治疗方针目前还有分歧

这是这篇文章里最重要的部分。

有一项调查，把一个迟发性反应的病例交给334位填充剂注射医生，问他们会怎么处理。最多的回答是 短期口服类固醇（35.3%），病灶内注射 hyaluronidase 透明质酸酶为31.4%。而且 院内备有这种酶的医生只有34%。这篇论文的结论句是这样写的。

对迟发型反应的处理方式如此各不相同，说明现有文献本身对这一问题的处理与治疗抱有两种倾向[9]

这是教科书没有替我们统一起来的领域。 我认为与其把这一点藏起来不写，不如照实说出来。

我们来看数字。与疫苗相关的20例中， 进行了医学干预的是12例（60%）。其余8例什么都没做就缓解了[8]。68个月的资料报告说，口服类固醇、病灶内类固醇以及这种酶都是有效的[3]。

不过确实也有不是靠药就能了结的情况。后面我会再说。

我们是这样看的

既然文献有分歧，我就说一下我们的标准。

第一，不急着溶解。 不会只因为摸得到就马上注射这种酶。先分辨是结块还是炎症。在炎症缓解的过程中溶解，和在炎症正盛的时候溶解，结果是不一样的。

第二，怀疑感染时，先用抗生素。 组织中检出细菌的研究在不断累积[6]，国际共识文件的治疗建议也是先推荐口服抗生素[5]。

第三，类固醇用得短。 国际共识文件也把口服类固醇列入建议清单，但用久了会带来别的问题。

第四，反复发生就溶解。 **第四，反复出现时就溶解。** 这是最具代表性的情况。前面提到的400人研究中，有17人出现了迟发性炎症反应， 平均复发3.17次，最长持续到11个月。 在这种情况下有效的是广谱抗生素和 反复高剂量注射这种酶[10]。一旦控制住之后又再冒出来，那时我们就转向把致病物质取出来的方向。

需要多长时间，我会如实说

我不会为了让您安心而把时间说短。

68个月的资料中， 到缓解的中位时间是6周[3]。与疫苗相关的病例多数在21天内收拾好了[8]。相反，前面提到的400人研究中的17人，最长持续到11个月[10]。

几周到几个月。这不是一两天就结束的事。不过4,500人资料的结论句是这样的——迟发性不良反应是 一时性的，并已无问题地缓解[2]。病程拖得久和病灶留下来，是明确不同的两件事。

我们在面诊时会确认的内容

• 注射时间 — 什么时候在哪里打了什么。如果是四个月前，记忆往往比较模糊，我们会一起看记录
• 最近的身体状况 — 感冒、流感、肠炎、牙科治疗、预防接种。我们会问结节冒出来之前那两周的情况
• 发红和发热感 — 这是区分只是摸得到、还是有炎症的标准
• 同一个位置是不是第一次 — 第一次就先用药，反复的话顺序会不一样
• 过敏史 — 我们也会一起了解您是否有与填充剂无关的过敏

写在最后

很多人会问我“这个是不是会跟一辈子”。我的回答始终一样。 多数都会收拾好。不过不是一夜之间的事，顺序弄错了会拖得更久。

另外补充一点，迟发性炎症反应的发生频率在1%以内，但对已经发生的病例来说，讲概率是没有意义的。这确实是少见的病例，但就我而言，我会先说明当下出现的症状是什么样的病变，然后再说明治疗的方向和顺序。这并不是很轻松的处境，但 我很想传达的一点是，通过适当的治疗是可以解决的。

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参考文献

[1] Chung KL, Convery C, Ejikeme I, Ghanem AM. A Systematic Review of the Literature of Delayed Inflammatory Reactions After Hyaluronic Acid Filler Injection to Estimate the Incidence of Delayed Type Hypersensitivity Reaction. Aesthet Surg J. 2020;40(5):NP286-NP300. DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjz222

[2] Humphrey S, Jones DH, Carruthers JD, et al. Retrospective review of delayed adverse events secondary to treatment with a smooth, cohesive 20-mg/mL hyaluronic acid filler in 4500 patients. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):86-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.01.066

[3] Beleznay K, Carruthers JDA, Carruthers A, Mummert ME, Humphrey S. Delayed-onset nodules secondary to a smooth cohesive 20 mg/mL hyaluronic acid filler: cause and management. Dermatol Surg. 2015;41(8):929-939. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000418

[4] Cohen JL, Hicks J, Nogueira A, Lane V, Andriopoulos B. Postmarket Safety Surveillance of Delayed Complications for Recent FDA-Approved Hyaluronic Acid Dermal Fillers. Dermatol Surg. 2022;48(2):220-224. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000003350

[5] Philipp-Dormston WG, Goodman GJ, De Boulle K, et al. Global Approaches to the Prevention and Management of Delayed-onset Adverse Reactions with Hyaluronic Acid-based Fillers. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(4):e2730. DOI: https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002730

[6] Decates TS, Budding AE, Velthuis PJ, et al. Bacterial Contamination Is Involved in the Etiology of Soft-Tissue Filler, Late-Onset, Inflammatory Adverse Events. Plast Reconstr Surg. 2023;151(5):971-978. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000010074

[7] Decates TS, Velthuis PJ, Schelke LW, et al. Increased risk of late-onset, immune-mediated, adverse reactions related to dermal fillers in patients bearing HLA-B*08 and DRB1*03 haplotypes. Dermatol Ther. 2020;34(1):e14644. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.14644

[8] Safir A, Samuelov L, Sprecher E, Daniely D, Artzi O. Association between BNT162b2 vaccination and the development of delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid-based dermal fillers - A nationwide survey. J Cosmet Dermatol. 2022;21(10):4107-4113. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.15260

[9] Shalmon D, Cohen JL, Landau M, Verner I, Sprecher E, Artzi O. Management Patterns of Delayed Inflammatory Reactions to Hyaluronic Acid Dermal Fillers: An Online Survey in Israel. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:345-349. DOI: https://doi.org/10.2147/CCID.S247315

[10] Artzi O, Loizides C, Verner I, Landau M. Resistant and Recurrent Late Reaction to Hyaluronic Acid-Based Gel. Dermatol Surg. 2016;42(1):31-37. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000562

以上10篇均为PubMed收录的论文。正文为一般性医学信息，针对个人情况的判断需通过诊疗进行。