フィラーから1年後に出た炎症、溶かすべきでしょうか

こんにちは。弘大入口（ホンデイック）駅1番出口のゼロラボクリニック、代表院長のキム・ドンウォンです。

診察室でこうしたケースはまれですが、時折お目にかかります。フィラーを受けてかなり経ってから、つまりほぼ1年が過ぎてフィラーもかなり吸収され、問題なく過ごしておられる最中に突然生じる発赤・むくみ・圧痛などを伴う症状のことです。このような症状を 遅発性炎症反応、あるいは 遅発性炎症性結節と呼びます。

この症状で来院される方のほとんどは、かなり不安そうな表情でいらっしゃいます。最近はオンラインであれこれ情報を集めてから来られるため、よくない内容を多く目にしてしまうからです。一生残る、簡単には治らない、長く苦労する、といった内容が多いですね。私はまず少し安心していただいてから診察を始めます。

最近はこの名前をすでにご存じで来られる方も多いです。「以前フィラーを入れたところが腫れました」と先におっしゃってくださいます。数年前まではフィラーと結びつけられず、私が施術の時期を逆に伺わなければならなかったのですが、その点は変わりました。

フィラーを受けて触れるものの大半はかたまりですと、別にまとめたことがあります。その記事の最後で、遅発性炎症性結節は話が大きいので次回扱うと書いておいたのですが、今日がその記事です。なぜ起こるのか、何が引き金になるのか、そして溶かす前に何を確認すべきか、です。

まずはどれほどまれなことかからお話しします

数字から見てみます。

英国で前向き研究をまとめて算出した資料では、遅発性炎症反応は 年1.1%であり、そのうち本当に遅延型過敏反応とみなせるものは 年0.06%でした。後ろ向き研究の大半は、1年から5.5年の観察で1%未満としています[1]。

カナダと米国の2つの病院が9年分のカルテを調べた研究もあります。4,500人が9,324回の施術を受け、遅発性の有害事象は44件でした。 患者当たり0.98%、施術当たり0.47%です[2]。同じ研究グループがそれ以前の68か月を見た資料では、4,702回の施術のうち23人、 0.5%でした[3]。

国や製品が違っても、おおむね1%以内です。

まれなことです。 ただし、まれだという言葉は自分には起こらないという意味ではありませんので、起きたときにどうするのかを知っておかれる必要があります。

結節と肉芽腫は違います

まず押さえておきたい点があります。結節という言葉を聞くと、ほとんどの方が 異物肉芽腫を思い浮かべられます。一生残ると考えるべきケースです。しかし この二つは明確に異なる用語です。

米国FDAの市販後有害事象データベースで、近年承認されたヒアルロン酸フィラーの遅発性報告195件を分類した資料があります。

肉芽腫は遅発性報告のなかでも一部です[4]。

遅発性炎症反応はフィラーの周囲に炎症がついた状態で、治療に反応します。異物肉芽腫は組織が慢性的に反応を作り出す別個の状態なので、経過が異なります。検索すると二つの単語が並んで出てくるため同じもののように読めますが、診察室で見るケースの大半は遅発性炎症反応です。

ですので私はご相談の際、まずこの区別を定義してから始めます。いま触れているものが何であるかをまず見分け、その結果によって治療も経過も変わってきます。

いつ現れますか

この部分が、遅発性炎症反応の性格を最もよく示す根拠です。

報告された資料の中央値は4か月ほどです。ただし中央値という言葉は、それより早い場合と遅い場合が両側にあるという意味です。私たちが診察室で見るものも4か月に集まっているわけではなく、 1年ほど経ってから来られる方もいらっしゃいます。 そのため「それはずいぶん前のことですが」というお言葉をよく伺います。

国際専門家パネルは、遅発性の有害反応を 施術から4週以降に現れるものと定義しています[5]。4か月でも半年でも、その中に入ります。

もう一つあります。4,500人の資料では、 10月から1月のあいだに頻度が上がりました[2]。著者らもなぜかは断定していません。ただ、その季節に何が流行するのかを考えてみると、次の話につながります。

なぜ起こるのかは、まだ一つに定まっていません

この部分は、少し正直にお答えしなければならないように思います。

以前はアレルギー性の免疫反応として説明されていました。いまはその説明が揺らいでいます。

オランダの研究チームが、遅発性炎症反応のあった13人となかった16人の組織を18G針で採取し、細菌を精密に検査しました。 炎症のあった側からグラム陽性菌が高いレベルで検出されました。 皮膚表面から綿棒で採取した細菌の構成と組織から出た細菌の構成が明らかに異なっていたため、検査中に付いた汚染ではありませんでした[6]。

同じ研究チームが211人を集めて遺伝子も調べました。 HLA-B*08とDRB1*03を併せ持つ方は炎症群で16.3%、対照群で4.9%であり、オッズ比は3.79でした[7]。ただし信頼区間の下限が1.25で1に近く、これで事前に絞り込めるかどうかを確認した研究ではありません。

整理しますと、 細菌、免疫、製品特性のすべてが関わっており、どれか一つに断定することは難しいです。 ですので私はご相談の際、原因を断定して申し上げることはしません。原因がまったく分からないという意味ではなく、いまの文献上の根拠がこの程度まで示されているという意味です。

何が引き金になりますか

こちらは比較的一貫しています。

68か月の資料では、23人のうち 9人（39%）は結節が生じる前にインフルエンザ様疾患のような免疫刺激が先行していました[3]。4,500人の資料でも 約3分の1で確認可能な免疫学的刺激が先行していました[2]。

ワクチンも報告されています。イスラエルで施術者に尋ねて集めた20件を見ると、 65%が接種後5日以内に現れ、大半は21日以内に解消しました。注入したフィラーの量が多いほど症状が重い傾向がありました[8]。

ここでは二つを併せて見ていただく必要があります。

第一に、半分に届きません。 39%、3分の1です。残りには指摘できるような引き金がありませんでした。風邪をひくと起こると申し上げるのは難しいです。

第二に、それでも重なると確率は上がります。 ですので私たちは施術の前に、いまの体調を伺います。風邪気味であったり歯科治療を控えておられる場合は、あえてその日には行いません。ただし 何日空けるべきかという具体的な期間を示した研究は、まだありません。 国際合意文書が推奨しているのは、患者選択、注入部位と製品の選択、無菌操作、注入手技、施術後の管理の五つまでです[5]。

注入量と製品の種類も関係があります

二つの要素が複数の資料で繰り返し出てきます。

一つは注入量です。 4,500人を見た資料では、有害事象が生じた方はそうでない方より累積注入量が少し多めでした[2]。ワクチン関連の20件でも 注入した量が多いほど症状が重い傾向が統計的に確認されました（p = 0.016）[8]。一度に多い量を入れることがなぜ負担になるのかを示す根拠です。

もう一つは製品です。 **もう一つは製品です。** ある病院で特定の製品を目の下と唇にのみ使った400人を見た研究では、4.25%という、一般に報告される値よりはるかに高い比率が出ました[10]。

フィラーがすべて同じではないという意味です。 架橋の方式と粘度によって組織内で分解される様相が異なり、それが発生率に反映されます。ですので私たちは部位に応じて製品を分けて使います。目の下のように皮膚が薄く動きの多い場所に使う製品と、ボリュームを支える製品が同じであるはずがありません。

治療方針は、まだ分かれています

この記事で最も重要な部分です。

フィラー施術者334人に遅発性反応の症例を示し、どうするかを尋ねた調査があります。最も多かった答えは 短期の経口ステロイド（35.3%）で、病変内ヒアルロニダーゼは31.4%でした。そして 酵素を院内に置いている施術者は34%のみでした。この論文の結論文はこうです。

遅延型反応の管理へのアプローチがこれほどまちまちであることは、現在の文献自体がこの問題の管理と治療について両価的であることを示している[9]

教科書が一つにまとめてくれない領域です。 私はこれを隠して書くより、そのまま申し上げる方がよいと考えています。

数字を見てみます。ワクチン関連の20件で 医学的介入が行われたのは12件（60%）でした。残りの8件は何もせずに解消しました[8]。68か月の資料では、経口ステロイド、病変内ステロイド、そして酵素がいずれも効果的だったと報告しています[3]。

ただし薬だけで終わらない場合も確かにあります。後ほど改めて申し上げます。

私たちはこう考えます

文献が分かれていますので、私たちの基準を申し上げます。

第一に、急いで溶かしません。 触れるという理由だけですぐに酵素を入れることはしません。かたまりなのか炎症なのかをまず見分けます。炎症が和らいでいく過程で溶かすのと、炎症が進行している最中に溶かすのとでは結果が異なります。

第二に、感染が疑われる場合は抗菌薬が先です。 組織から細菌が出てくるという研究が積み重なっており[6]、国際合意文書の治療推奨もまず経口抗菌薬を勧めています[5]。

第三に、ステロイドは短く使います。 国際合意文書も経口ステロイドを推奨リストに入れていますが、長く使うと別の問題が生じます。

第四に、繰り返す場合は溶かします。 **四つ目、繰り返す場合は溶かします。** これが代表的なケースです。先に見た400人の研究では17人に遅発性炎症反応が生じ、 平均3.17回再発し、最長11か月まで続きました。 このケースで効果的だったのは広域抗菌薬と 反復高用量の酵素注入でした[10]。一度収まってまた出てくる場合には、その時点で原因物質を抜く方向に進みます。

どれくらいかかるかは正直に申し上げます

安心していただくために期間を短く申し上げることはしません。

68か月の資料では 解消までの中央値は6週でした[3]。ワクチン関連の症例は21日以内に大半が収まりました[8]。一方、先に見た400人の研究の17人は最長11か月まで続きました[10]。

数週から数か月です。1日2日で終わることではありません。ただし4,500人の資料の結論文はこうです — 遅発性の有害反応は 一時的であり、問題なく解消した[2]。経過が長くかかることと、病変が残ることは明確に別の問題です。

私たちがご相談の際に確認すること

• 施術の時期 — いつ何をどこに入れられたのか。4か月前だと記憶が曖昧な場合が多いので、記録を一緒に確認します
• 最近の体調 — 風邪、インフルエンザ、胃腸炎、歯科治療、予防接種。結節が出てくる直前の2週間を伺います
• 赤みと熱感 — 単に触れるだけなのか、炎症があるのかを分ける基準です
• 同じ場所が初めてかどうか — 初めてなら薬から、繰り返しなら順序が変わります
• アレルギーの既往 — フィラーと無関係のアレルギーがおありだったかも併せて確認します

おわりに

多くの方が「これは一生続くのではありませんか」とお尋ねになります。私の答えはいつも同じです。 大半は収まります。ただし一朝一夕にはいきませんし、順序を間違えるとさらに長引きます。

そしてもう一つ付け加えますと、遅発性炎症反応は1%以内の頻度で生じますが、いったん生じたケースにおいて確率の説明は意味がありませんね。まれなケースであることは確かですが、私の場合はそれより、いま生じている症状がどのような病変なのかをまずご説明し、その次に治療の方向と順序をご説明します。とても簡単な状況ではありませんが、 適切な治療で解決するというメッセージを、ぜひお伝えしたいです。

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参考文献

[1] Chung KL, Convery C, Ejikeme I, Ghanem AM. A Systematic Review of the Literature of Delayed Inflammatory Reactions After Hyaluronic Acid Filler Injection to Estimate the Incidence of Delayed Type Hypersensitivity Reaction. Aesthet Surg J. 2020;40(5):NP286-NP300. DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjz222

[2] Humphrey S, Jones DH, Carruthers JD, et al. Retrospective review of delayed adverse events secondary to treatment with a smooth, cohesive 20-mg/mL hyaluronic acid filler in 4500 patients. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):86-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.01.066

[3] Beleznay K, Carruthers JDA, Carruthers A, Mummert ME, Humphrey S. Delayed-onset nodules secondary to a smooth cohesive 20 mg/mL hyaluronic acid filler: cause and management. Dermatol Surg. 2015;41(8):929-939. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000418

[4] Cohen JL, Hicks J, Nogueira A, Lane V, Andriopoulos B. Postmarket Safety Surveillance of Delayed Complications for Recent FDA-Approved Hyaluronic Acid Dermal Fillers. Dermatol Surg. 2022;48(2):220-224. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000003350

[5] Philipp-Dormston WG, Goodman GJ, De Boulle K, et al. Global Approaches to the Prevention and Management of Delayed-onset Adverse Reactions with Hyaluronic Acid-based Fillers. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(4):e2730. DOI: https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002730

[6] Decates TS, Budding AE, Velthuis PJ, et al. Bacterial Contamination Is Involved in the Etiology of Soft-Tissue Filler, Late-Onset, Inflammatory Adverse Events. Plast Reconstr Surg. 2023;151(5):971-978. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000010074

[7] Decates TS, Velthuis PJ, Schelke LW, et al. Increased risk of late-onset, immune-mediated, adverse reactions related to dermal fillers in patients bearing HLA-B*08 and DRB1*03 haplotypes. Dermatol Ther. 2020;34(1):e14644. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.14644

[8] Safir A, Samuelov L, Sprecher E, Daniely D, Artzi O. Association between BNT162b2 vaccination and the development of delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid-based dermal fillers - A nationwide survey. J Cosmet Dermatol. 2022;21(10):4107-4113. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.15260

[9] Shalmon D, Cohen JL, Landau M, Verner I, Sprecher E, Artzi O. Management Patterns of Delayed Inflammatory Reactions to Hyaluronic Acid Dermal Fillers: An Online Survey in Israel. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:345-349. DOI: https://doi.org/10.2147/CCID.S247315

[10] Artzi O, Loizides C, Verner I, Landau M. Resistant and Recurrent Late Reaction to Hyaluronic Acid-Based Gel. Dermatol Surg. 2016;42(1):31-37. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000562

上記10編はPubMedに収載された論文です。本文は一般的な医学情報であり、個々の状態に応じた判断は診療を通じて行われます。