茶色いシミがすべて肝斑とは限りません

こんにちは。弘大入口（ホンデイック）駅1番出口のゼロラボクリニック、代表院長のキム・ドンウォンです。

「肝斑を取ってください」とおっしゃっていらっしゃる方のうち、実際に肝斑である方は半分ほどです。残りはそばかすであったり、日光黒子であったり、ニキビが残した跡であったり、まれに生まれつきの太田母斑であったりします。見た目はどれも茶色い斑なので、私どもも目で見ただけで言い切ることはしません。この四つは色素がある深さも、できる理由も、レーザーへの反応の仕方も互いに異なります。

今日は顔の茶色い斑をどう見分けるのか、そしてなぜ肝斑がとりわけ厄介なのかを、研究の裏づけとともに整理いたします。

本文最初の画像の顔のモデルカットはAIで生成したイラストです。実際の患者さんや施術前後の写真ではありません。

同じ茶色でも、根は違います

まず四つを分けてみます。できる場所と始まる年齢を見るだけでも、かなり絞り込めます。

診察室では、これにウッド灯と拡大観察を加えて判断します。表皮だけにある色素は光を変えて当てると境界がより鮮明になり、真皮にある色素はそうなりません。

左右対称かどうかも重要な手がかりです。肝斑は両側の頬骨に似た形で出ることが多く、太田母斑は多くの場合片側です。炎症後色素沈着は対称とは関係なく、 炎症のあった場所をそのままたどります。

この区別がなぜ重要かというと、 深さによって使える機器とかかる期間が変わるからです。表皮の色素は比較的少ない回数で片づく傾向があり、真皮の色素は回数がはるかに多くかかります。そして後ほど申し上げますが、肝斑はこの二つとはまた別の性格を持っています。

色素はどこで作られ、どこへ行くのか

深さの話を続けておりますので、色素がそもそもどう作られ、どこへ行くのかを一度整理しておきます。これを知ってご覧になると、後の話がずっと単純になります。

色素を作る細胞は メラノサイトです。表皮のいちばん下、基底層に座っていて、 目では見えません。 組織検査をしても特殊染色をしなければ数えられません。そして一つ押さえておくべきことがあるのですが、肝斑ではこの細胞の 数はたいてい正常です。 増えて濃くなるのではなく、していた仕事を過剰にしている側です。

この細胞はタコのように何本もの突起を伸ばしています。メラニンは細胞の中の メラノソームという袋の中で四段階にわたって作られ、出来上がると細胞骨格に乗って突起の先まで運ばれ、 隣のケラチノサイトへ渡されます。 渡った色素はケラチノサイトの核の上に帽子のようにかぶさります[14]。本来の役目がこれです。紫外線から遺伝子を覆い隠す仕事です。色素は皮膚が自らを守るために作ったものであって、壊れた結果ではありません。

ここにもう一つあります。色素を作れと指示する側はメラノサイトだけではありません。ケラチノサイトが放出する小さな小胞がメラノサイトの突起を伸ばし、メラノソームの成熟と受け渡しを促進するという研究があります[15]。 色素は一つの細胞の仕事ではなく、周りの細胞が一緒に作り出す結果です。

正常であればこの色素はケラチノサイトとともに上へ押し上げられ、角質とともにはがれ落ちていきます。 表皮のターンオーバーが色素を連れ出しているわけです。 表皮の色素が比較的少ない回数で片づく理由がここにあります。押し上げれば出口があります。

問題は、病的な状態では道がもう一つできるという点です。表皮と真皮のあいだの 基底膜がゆるんだり、そこに炎症が入り込んだりすると、メラニンは上へ行かずに下へ落ちます。 真皮のマクロファージが落ちた色素を拾い集めます。ここまで下りた色素は角質とともに抜けていくことができません。

ですから色素を診るときは、まず深さを見極めます。 表皮にある色素にはターンオーバーという出口があり、真皮へ落ちた色素にはそれがありません。 回数が分かれるのも、あるものが管理の疾患になるのも、ここから始まります。

日光黒子を表皮ごと削り取らない理由

表では日光黒子を表皮の色素の側に置きました。それで合っています。 日光黒子は組織学的には表皮病変です。 基底層のメラニンが増え、表皮突起が伸びるというのがその定義です。

問題は、顔に日光黒子だけがきれいに一つある場合はまれだという点にあります。実際には 層が重なります。 肝斑が敷かれた場所の上に黒子が乗っていたり、光老化が進んだ真皮の上に黒子が座っていたりします。外から見えるのは茶色い斑一つですが、その下に別のものが一緒にあります。

重なり方がもう一つあります。黒子に炎症が乗る場合です。日本で扁平苔癬様角化症17例をダーモスコピーで1年間追跡した研究は、この病変の進化を五段階に整理しましたが、その第一段階が 先行する日光黒子です。ここに炎症がつくと表皮にあった色素が真皮へ落ち、真皮のマクロファージに捕らえられた色素が青灰色の点として残ります。この点が消えるまでに1〜2年かかります[13]。 始まりは表皮病変だったのに、結果は真皮の色素ということになります。

ですから表皮だけを削り取る計画はうまく合いません。表面の茶色は抜けるのに、下に敷かれたものはそのまま残り、残ったものまで消そうとしてさらに深く入ると、そこから失うものが出てきます。

研究でも同じ方向が読み取れます。アジア人22名の顔の左右を分け、低出力1,064nmのQスイッチレーザー、いわゆる トーニングと呼ばれる施術を10回行った研究があります。小さな日光黒子は62.5%で半分以上薄くなりましたが、大きな日光黒子では紅斑指数と血管、肥満細胞の活性が改善しませんでした。著者らは、病変の厚みと血管、肥満細胞の活性で治療反応を予測できると整理しています[10]。表皮だけにある色素であれば、厚みや血管が結果を分ける理由がありません。 下に何かがもっとあるという意味です。

以前は違う取り組み方をしていました。アブレイティブレーザーで表皮を丸ごと削り取り、その上にトーニングを重ねる組み合わせもよく使われていました。残る色素を力で押し切るやり方でした。

今はあまり行いません。肝斑治療の変遷を整理したレビューは、高出力の色素レーザーとアブレイティブレーザー、フラクショナルレーザーが 受け入れがたい割合の炎症後過剰色素沈着・低色素沈着、そして肝斑のリバウンドを残したと記しています[11]。エネルギー機器の併用療法を検討したレビューはさらに明確です。アブレイティブな手技とQスイッチレーザーを併用する組み合わせは 点状の低色素沈着のような永続的な副作用と肝斑悪化のリスクが高く、推奨されないと明言しています[12]。

私たちの肌ではこの問題がさらに大きくなります。日光黒子だけがきれいにある顔はまれです。肝斑が一緒に敷かれている場合が多いのです。黒子を狙って強く入ると、その刺激が隣にあった肝斑を起こします。一度リバウンドで上がってきた色は、最初より扱いが難しくなります。

ですから私どもは日光黒子も一度で取り去る計画としては立てません。下に何が敷かれているかをまず見て、重なっていれば回数を分けて進みます。色がゆっくり抜ける代わりに、 取り返しのつかないものを残さない側を選びます。

肝斑は色素だけの問題ではありません

肝斑を「メラニンが増えた状態」としてだけ理解すると、治療がうまく運びません。組織を覗いた研究が一貫して言っているのは、肝斑の肌では色素細胞のほかにもいくつもの層が一緒に変わっているという点です。

国際学術誌に載った肝斑の病理検討は、肝斑の病変で 表皮の色素増加とともに基底膜の損傷、真皮の光老化（日光弾性線維症）、血管の増加、肥満細胞の増加が観察されると整理しています[1]。肝斑は表皮の疾患のように見えますが、真皮の要因が中心的な役割を果たしているということです。

2025年に出た検討はここに一層を加えます。紫外線ストレスを受けた真皮の線維芽細胞が老化状態に変わり、色素生成を刺激するシグナル物質を出し続け、病変の中にT細胞・マクロファージ・肥満細胞といった免疫細胞の浸潤が観察されるというものです[2]。別の2025年の検討も、肝斑を単純な色素異常ではなく 表皮と真皮が互いにやり取りする慢性炎症性の微小環境の問題として見るべきだと整理しています[3]。日焼け止めを実際にどれだけ塗るべきかについては 日焼け止めは数字より塗り直す回数ですで別に説明しております。

整理するとこうです。肝斑で外から見える茶色は結果であり、その下に基底膜がゆるみ、血管が増え、炎症のシグナルが回っている状態が敷かれています。 色素だけを狙っては、原因の側がそのまま残ります。

肝斑には紫外線だけが関わっているのではありません

紫外線対策は肝斑管理の基本です。ただ、ここにもう一つあります。

先に引用した2025年の検討は、肝斑の病態生理を扱うなかで 可視光線（visible light）とホルモン変動の影響を別の項目として扱っています[2]。可視光線は紫外線より波長が長く、窓ガラスを通過し、室内の照明や画面からも出ます。問題は、よく使う日焼け止めがSPFとPAで表示している範囲が紫外線だという点です。 可視光線はその表示では遮られません。

ここで馴染みのある軸を一つ出します。紫外線吸収剤タイプと散乱剤タイプです。 吸収剤タイプ（ケミカル）は紫外線を吸収して消す成分が入った処方で、 散乱剤タイプ（ミネラル）は酸化亜鉛・酸化チタンのような粉が紫外線を跳ね返す方式です。

ところが、どちらも防いでいるのは紫外線です。 可視光線はどちらもほとんど防げません。 吸収剤であれ散乱剤であれ、この部分は同じです。

可視光線を遮るのは色です。酸化鉄のような色のある無機成分が入って、はじめて可視光線の領域が覆われます。化粧品ではこれをティンテッド、つまり肌色がかった処方と呼びます。肝斑のある方に色のついた処方をおすすめする理由がここにあります。塗ると顔色が少し出ますが、その色が仕事をしています。

ただしこの部分は「ティンテッドを使えば肝斑が良くなる」という話ではありません。肝斑が なぜ夏のたびにまた濃くなるのかを説明する断片に近いものです。室内にいただけなのに色が上がってくるとおっしゃる方がいますが、可視光線を考えると理解できます。

日焼け止めをどう塗るかについては別に整理した記事があります。量がSPFの数字より先だという話ですが、肝斑のある方はそちらも併せてご覧いただければと思います。

ニキビが残した跡は肝斑とは違います

色素のことでいらっしゃる方のうちかなりの割合が、実際には炎症後色素沈着です。ニキビや傷が治まったあと、その場所に茶色が残る場合です。

この二つを分けることが重要な理由は、 時間が経つにつれて向かう方向が違うからです。炎症後色素沈着は原因となる炎症が止まれば、時間はかかっても薄くなる方向へ進みます。肝斑はそうではありません。先に見た再発率がその違いを示しています[5]。

ですからニキビ跡が混ざっている場合は順序が重要です。炎症がまだ上がってきている状態で色素だけを狙うと、施術が与えた刺激が新しい色素沈着となって返ってくることがあります。 炎症を先に鎮めてから色素を診ます。

ニキビ跡のケアについても別に整理しておりますが、色素と跡は一緒にある場合が多いので、併せてご覧いただくと参考になるかと思います。

だから肝斑は「消す」ではなく「管理する」です

この言葉が抽象的に聞こえないよう、数字でお見せします。

韓国で肝斑の患者40名に同じトーニングを行った後ろ向き研究では、中央値10回の施術後に肝斑重症度スコア（mMASI）が平均54.23%減少しました。ただし同じ研究で2名には まだらな低色素沈着とリバウンド性の色素沈着が現れました[4]。

さらに目を留めるべきは長期の追跡です。顔の左右を分けて755nmピコ秒レーザーと1,064nmQスイッチレーザーを比較した無作為化研究では、2年後まで追跡した17名のうち 10名（58.82%）が再発または悪化を報告しました。二つのレーザーのあいだに再発率の差はありませんでした[5]。

つまり、よく治療してもかなりの割合でまた上がってきます。これは施術が間違っていたからではなく、肝斑という疾患の性格です。ですから私どもはカウンセリングで「何回すれば消えますか」というご質問に回数でお答えしません。 紫外線対策と維持管理を含めた期間としてお伝えします。

トーニングを繰り返すと起きること

肝斑にトーニングが広く使われる理由は、実際に短期的な改善があるからです。ただ、回数を増やすことがそのまま結果につながるわけではありません。

混合型の肝斑患者19名を対象に、顔の片側へ低出力Qスイッチレーザーを6回行った研究では、 6回目の時点で21.05%に境界の不明瞭なまだらの低色素沈着が観察されました[6]。色素が抜けていく途中で、かえって白い点のように残る状態です。これは一度できると戻すのが厄介です。

先に申し上げた韓国の研究で出たリバウンド性の色素沈着も同じ流れです[4]。刺激が繰り返されると、色素細胞は再び活性化する側へ向き直ります。

間隔を変えることが回数より重要です

では、トーニングをしてはいけないのか。そうではありません。先の韓国の研究で、中央値10回の施術後に肝斑重症度スコアが平均54.23%減ったことも事実です[4]。問題は 同じ間隔で行き続けることです。

私どもが色素の施術をご案内するときは、二段階に分けてお伝えします。

① 序盤 — 1〜2週間隔

最初は間隔を詰めて進みます。色素は一度で抜けるのではなく、何度かにわたって少しずつ薄くなるので、序盤はある程度の反復が必要です。研究が10回前後を取っているのもこの区間です。

② コンディションが上がってきたら — 1〜2か月間隔の維持治療へ転換

色が目に見えて薄くなり、肌のコンディションが安定したら、同じ間隔を維持せずに 間隔を空けます。 1〜2か月に一度へ変えて維持する側へ移ります。

この転換が重要な理由は二つあります。

一つは先に見た副作用です。6回目の時点で21.05%に低色素沈着が現れたという報告[6]も、リバウンド性の色素沈着の報告[4]も、いずれも 刺激が短い間隔で積み重なり続けたとき に出てくる側です。良くなったあとも同じ強度で行き続ければ、得るものより失うものが大きくなります。

もう一つは再発です。2年の追跡で58.82%が再発または悪化を報告したということ[5]は、裏返して言えば 治療を終える時点ではなく、維持する方法が結果を分けるという意味です。肝斑は一度片づけて終わる病気ではないので、薄くなった状態をつかんで進む区間が別に必要です。

ですから私どもが見ている基準は回数ではなく、これです。

• 色が薄くなることと白い斑点ができ始めることは違います。この境目を見ながら進みます
• 反応が良くなれば、残りの回数をまとめて使わずに間隔を空けます
• 紫外線対策が揺らげば、維持の区間でまた上がってきます

太田母斑は話が違います

肝斑の話ばかりしていると色素疾患全体が難しいもののように聞こえるかもしれませんが、そうではありません。太田母斑は真皮に色素があるため回数は多くかかりますが、 きちんと反応する方です。

太田母斑の患者81名を二つの条件に分けた研究では、低出力755nmQスイッチアレキサンドライトレーザーの群が高出力の群より改善スコアが高く、施術後の炎症後色素沈着は 4.8%対25.6%と低いものでした[7]。出力を上げる側が常に良いわけではないという点で、先に申し上げた肝斑の話と通じます。

始める時期も結果に影響します。太田母斑の患者84名を10年間追跡した研究では、 満5歳より前に治療を始めた場合 25%・50%・75%の色素減少にそれぞれ平均2回・4回・7回かかったのに対し、5歳以降に始めた場合は3回・7回・11回かかりました。炎症後色素沈着のリスクも、早く始めた側が有意に低いものでした[8]。

ただしこれは小児の患者を含む研究であり、成人だから治療できないという意味ではありません。回数がより多くかかるという意味でお読みいただければと思います。

茶色い斑の中には、見分けることが先のものもあります

最後に、必ず申し上げたい部分です。

顔の非定型色素病変1,197件を分析した研究は、黒子・日光角化症・脂漏性角化症のような良性病変と、悪性である悪性黒子とが 臨床所見・ダーモスコピー所見で重なる部分があると報告しています。特に鼻の部位は良性と悪性の両方の特徴が一緒に現れることがあり、区別が明確ではありませんでした[9]。

ですから急にできたもの、片側だけ大きくなるもの、色が均一でないもの、境界がにじむ斑には レーザーから当てることはしません。 まず何であるかを確認するのが順序です。色素レーザーは色を薄くするため、見分けが必要な病変に先に使うと判断を難しくすることがあります。

私どもがカウンセリングで確認すること

色素のことでいらっしゃったら、下記をまずお伺いします。あらかじめ整理してお持ちいただくと、カウンセリングがずっと早くなります。

1）いつからできたのか、季節によって濃くなるのか

2）妊娠・授乳・ホルモンに関わる変化があったか

3）これまでに受けた色素施術の種類と回数、そのときの反応

4）お使いの製品と紫外線対策の習慣

5）ニキビや炎症のあった場所か

何回受ければ消えるのか、というご質問を最も多くいただきます。私はその前に、何であるかから見分けなければならないと申し上げます。肝斑は管理していく疾患ですので、最初に計画を立てるときに維持の段階まで一緒に見ておく方がよいのです。何から見分けるべきかは、上の五つを整理してお持ちいただければおおむね方向が定まります。

ニキビのあとに残った色素は経過がまた違うので、跡の記事で別に扱いました。

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参考文献

[1] Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, Park KC. Heterogeneous Pathology of Melasma and Its Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2016;17(6):824. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms17060824

[2] Ali L, Al Niaimi F. Pathogenesis of Melasma Explained. Int J Dermatol. 2025;64(7):1201-1212. DOI: https://doi.org/10.1111/ijd.17718

[3] Miao F, Wan J, Zhou Y, Shi Y. Unraveling Melasma: From Epidermal Pigmentation to Microenvironmental Dysregulation. Biology (Basel). 2025;14(10):1402. DOI: https://doi.org/10.3390/biology14101402

[4] Choi JE, Lee DW, Seo SH, Ahn HH, Kye YC. Low-fluence Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma in Asian patients. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1053-1058. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12760

[5] Zhou Y, Li Y, Hamblin MR, Wen X. Comparison of 755-nm picosecond alexandrite laser versus 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for melasma: A randomized, split-face controlled, 2-year follow-up study. Lasers Surg Med. 2024;56(3):263-269. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23763

[6] Saleh F, Moftah NH, Abdel-Azim E, Gharieb MG. Q-switched Nd:YAG laser alone or with modified Jessner chemical peeling for treatment of mixed melasma in dark skin types. J Cosmet Dermatol. 2018;17(3):319-327. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12444

[7] Wu X, Wang X, Shang Y, Xu H, Zhang Z. Beneficial Effects of Treatment With Low-Fluence 755-nm Q-Switched Alexandrite Laser for Nevus of Ota. Lasers Surg Med. 2021;53(10):1364-1369. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23421

[8] Achavanuntakul P, Manuskiatti W, Wanitphakdeedecha R, Jantarakolica T. Early Treatment Initiation Improves Outcomes in Nevus of Ota: A 10-Year Retrospective Study. Am J Clin Dermatol. 2022;23(1):105-114. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-021-00637-0

[9] Tognetti L, Cartocci A, Cinotti E, et al. Dermoscopy of atypical pigmented lesions of the face: Variation according to facial areas. Exp Dermatol. 2023;32(12):2166-2172. DOI: https://doi.org/10.1111/exd.14941

[10] Kaminaka C, Furukawa F, Yamamoto Y. The Clinical and Histological Effect of a Low-Fluence Q-Switched 1,064-nm Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser for the Treatment of Melasma and Solar Lentigenes in Asians. Dermatol Surg. 2017;43(9):1120-1133. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001120

[11] Kauvar ANB. The evolution of melasma therapy: targeting melanosomes using low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet lasers. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(2):126-32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sder.2012.02.002

[12] Iranmanesh B, Khalili M, Mohammadi S, Amiri R, Aflatoonian M. The efficacy of energy-based devices combination therapy for melasma. Dermatol Ther. 2021;34(3):e14927. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.14927

[13] Watanabe S, Sawada M, Dekio I, Ishizaki S, Fujibayashi M, Tanaka M. Chronology of lichen planus-like keratosis features by dermoscopy: a summary of 17 cases. Dermatol Pract Concept. 2016;6(2):29-35. DOI: https://doi.org/10.5826/dpc.0602a06

[14] Fukuda M. Rab GTPases: Key players in melanosome biogenesis, transport, and transfer. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(2):222-235. DOI: https://doi.org/10.1111/pcmr.12931

[15] Prospéri MT, Giordano C, Gomez-Duro M, et al. Extracellular vesicles released by keratinocytes regulate melanosome maturation, melanocyte dendricity, and pigment transfer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(16):e2321323121. DOI: https://doi.org/10.1073/pnas.2321323121

上記15編はPubMedに収載された論文です。本文は一般的な医学情報であり、個々の状態に応じた判断は診療を通じて行われます。