ครีมกันแดดควรเลือกแบบครีม แท่ง สเปรย์ หรือคุชชั่น

สวัสดีครับ ผม คิม ดงวอน ผู้อำนวยการใหญ่ของ Zero Lab Clinic ทางออก 1 สถานีฮงแด (Hongik Univ.)

ครีมกันแดด สำคัญที่จำนวนครั้งที่ทาซ้ำมากกว่าตัวเลข คือบทความที่ผมยังไม่ได้พูดถึงเรื่องเนื้อผลิตภัณฑ์ เพราะต้องใช้พื้นที่แยกอีกบทความหนึ่ง วันนี้คือบทความนั้นครับ

ในการปรึกษาเรื่องครีมกันแดด ผมได้รับคำถามนี้บ่อย “แบบที่ไม่ทิ้งคราบขาวดีกว่า หรือแบบที่ทิ้งคราบขาวดีกว่า” แต่ในการเลือกเนื้อผลิตภัณฑ์ คำถามนี้เกี่ยวข้องน้อยมากกับสิ่งที่กำหนดผลลัพธ์จริง ๆ สิ่งที่สำคัญคือ ทามากน้อยเท่าใด นั่นเองครับ

แต่ละเนื้อผลิตภัณฑ์ ปริมาณที่ทาลงไปได้จริงไม่เท่ากัน

นี่คือตัวเลขที่สำคัญที่สุดในบทความนี้

มีงานวิจัยที่ให้ผู้เข้าร่วม 52 คนทาโลชั่น สเปรย์ และแบบแท่ง (สติ๊ก) ด้วยตัวเอง แล้ววัดปริมาณที่ทาลงไปจริง[1]

ปริมาณมาตรฐานที่ทำให้ SPF ออกมาตรงตามฉลากคือ 2 mg/cm² ส่วนแบบแท่งได้เพียง หนึ่งในหก ของปริมาณนั้น เทียบกับโลชั่นก็ยังเป็นหนึ่งในสาม

ครีมกันแดดตัวเดียวกัน เมื่อเปลี่ยนเนื้อผลิตภัณฑ์ สิ่งที่เปลี่ยนไม่ใช่ส่วนผสม แต่เป็นปริมาณ อย่างที่ผมเรียนไว้ในบทความก่อนว่า SPF คือค่าที่วัดหลังทาในปริมาณมาตรฐาน เมื่อปริมาณเปลี่ยน SPF ก็เปลี่ยน

เดิมทีคนที่ทาถึงปริมาณมาตรฐานก็มีน้อยมาก

ขอให้ดูไปพร้อมกันว่า นี่ไม่ใช่ปัญหาของแบบแท่งเพียงอย่างเดียว

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่วัดปริมาณการใช้ของนักศึกษาชาวยุโรป 124 คนในช่วงวันหยุดฤดูร้อน ค่ามัธยฐานของความหนาที่ทาอยู่ที่ 0.39 mg/cm² และไม่พบความแตกต่างทั้งในด้านเพศ ประเภทผิว พื้นที่ หรือ SPF[2]

ข้อมูลที่วัดจากผู้ใช้จริงบนชายหาดในเดนมาร์กยิ่งตรงประเด็นกว่า ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 0.57 mg/cm² และในเวลานั้น SPF ที่ทำงานได้จริงเฉลี่ยเพียง 2.3 ขณะที่ค่ามัธยฐานของ SPF ของผลิตภัณฑ์ที่คนเหล่านั้นใช้อยู่คือ 20[3]

หมายความว่าทาผลิตภัณฑ์ SPF 20 แต่ได้ผลเพียงเท่ากับ SPF 2.3

ด้วยเหตุนี้ เวลาผมอธิบายเรื่องครีมกันแดด ผมจึงไม่ยกเรื่องคราบขาวขึ้นมาเป็นเกณฑ์ในการเลือก ผมอธิบายโดยใช้ ปริมาณที่ทาเป็นเกณฑ์ ครับ

แบบแท่ง ตำแหน่งที่ทาไม่ถึงจะมองไม่เห็น

แบบแท่งทาลงไปได้น้อยอยู่แล้ว และยังมีปัญหาอีกข้อหนึ่ง ส่วนใหญ่ไม่ทิ้งคราบขาว จึงแยกไม่ออกว่าตรงไหนทาแล้วและตรงไหนยังไม่ได้ทา

การทาไม่ทั่วนั้นพบได้บ่อยโดยไม่เกี่ยวกับเนื้อผลิตภัณฑ์ ในงานวิจัยที่ถ่ายภาพอาสาสมัคร 31 คนด้วยแบล็กไลต์พบว่า หลังทาหนึ่งครั้ง พื้นผิวร่างกาย 20% อยู่ในสภาพที่ไม่ได้ถูกทาเลย และเมื่อทาทับซ้ำอีกครั้งก็ลดลงเหลือ 9%[4]

บนใบหน้าก็เช่นเดียวกัน ในงานวิจัยที่ถ่ายภาพผู้เข้าร่วม 84 คนด้วยกล้องรังสียูวี บริเวณรอบเปลือกตาถูกทาไม่ถึงเป็นพิเศษ และ ผู้เข้าร่วมไม่รู้ว่าตนเองทาไม่ถึง[5]

ทั้งร่างกายและใบหน้า ตาเปล่าตรวจสอบไม่ได้ แบบแท่งยังไม่มีคราบขาวมาช่วยอีก จึงยิ่งตรวจสอบได้ยากขึ้น

ด้วยเหตุนี้ ทางเราจึงไม่แนะนำให้ใช้ครีมกันแดดแบบแท่งเพียงอย่างเดียว แบบแท่งเหมาะกับการทาซ้ำ ขอให้ใช้เสริมบริเวณที่เหงื่อลบออกง่าย เช่น จมูก โหนกแก้ม และใบหู

สเปรย์ ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ปริมาณ แต่อยู่ที่การสูดเข้าไป

ผมได้ยินคนพูดถึงสเปรย์ว่า “ทาลงไปได้น้อย” อยู่บ่อย ๆ แต่ ในงานวิจัยข้างต้นกลับได้มากกว่าโลชั่น(1.6 vs 1.1)[1] เพียงแต่ผมยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าตัวเลขนี้คิดส่วนที่ฟุ้งไปในอากาศอย่างไร ดังนั้น ผมจึงจะไม่เรียนว่าสเปรย์ทาลงไปได้มากกว่า

สิ่งที่ต้องระวังจริง ๆ สำหรับสเปรย์นั้นอยู่ที่อื่น

ในงานวิจัยที่วัดขนาดอนุภาคของสเปรย์เครื่องสำอาง 78 ชนิด สัดส่วนของ อนุภาคที่สูดเข้าทางเดินหายใจได้ ซึ่งเล็กกว่า 10 µm แยกออกมาได้อย่างนี้[6]

ต่างกัน 30 เท่า

หลายท่านอาจคิดว่า “อนุภาคใหญ่ ถึงสูดเข้าไปก็ติดอยู่ที่จมูก” แต่ไม่ใช่เช่นนั้น ละอองตอนพ่นออกมานั้นใหญ่จริง แต่ ก็มีงานวิจัยรายงานว่าเมื่อสารขับดันระเหยไป สิ่งที่เหลืออยู่ในที่สุดคืออนุภาคของแข็งขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางราว 75 nm[7] องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็เคยเสนอให้การทดสอบขนาดอนุภาคและการทดสอบการติดไฟเป็นข้อกำหนดของสเปรย์กันแดด เพื่อลดการสูดเข้าไปโดยไม่ได้ตั้งใจ

ดังนั้น เกณฑ์ที่ทางเราแนะนำคือดังนี้ สเปรย์ขอให้ ใช้กับร่างกายในที่กลางแจ้ง และ อย่าพ่นลงบนใบหน้าโดยตรง หากจำเป็นต้องใช้บนใบหน้า การเทลงบนมือแล้วทาจะดีกว่า และสเปรย์นั้น แทนที่จะใช้เพียงอย่างเดียวตั้งแต่ต้น เหมาะกับการใช้พ่นทับบนครีมที่ทาไว้แล้วเพื่อเสริมมากกว่า ครับ

คุชชั่นไม่มีหลักฐาน — ผมจะเรียนตามนั้น

คุชชั่น (ตลับที่ใช้พัฟกดลงบนผิว) มีคนใช้กันมากในเกาหลี แต่ ผมไม่พบงานวิจัยที่วัดปริมาณการทาของคุชชั่น ผมค้นหาจากหลายมุมแล้ว แต่ไม่มีงานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน PubMed

สิ่งที่ไม่มีอยู่ ผมเขียนให้เป็นว่ามีไม่ได้ จึงบันทึกไว้ตามความเป็นจริง คุชชั่นทาลงไปได้มากน้อยเท่าใด และเมื่อกดทับบนเครื่องสำอางแล้วค่าการปกป้องยังคงอยู่หรือไม่ ทางเราก็เรียนเป็นตัวเลขให้ไม่ได้

เพียงแต่มีเบาะแสสองอย่างที่พอจะคาดทิศทางได้

หนึ่ง ในงานวิจัย 84 คนที่กล่าวไปข้างต้น ผลิตภัณฑ์บำรุงความชุ่มชื้นที่มี SPF ให้ความครอบคลุมแย่กว่าครีมกันแดดเฉพาะทางอย่างมีนัยสำคัญ พื้นที่ทั่วใบหน้าที่ไม่ได้ถูกทา อยู่ที่ 11.1% สำหรับผลิตภัณฑ์เฉพาะทาง เทียบกับ 16.6% สำหรับมอยส์เจอไรเซอร์ที่มี SPF และที่เปลือกตาคือ 14.0% ต่อ 20.9%[5] คุชชั่นก็เป็นผลิตภัณฑ์ที่ทำหน้าที่เป็นเครื่องสำอางด้วย จึงจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน แต่ นี่ไม่ใช่งานวิจัยที่ทดสอบคุชชั่นเอง

สอง เรื่องความสะอาดของพัฟก็ควรพูดถึง ในงานวิจัยที่นำเครื่องสำอางที่ใช้อยู่มาเพาะเชื้อพบว่า 79~90% มีการปนเปื้อนแบคทีเรีย และพบสูงเป็นพิเศษในฟองน้ำแต่งหน้า 93% ไม่เคยถูกล้างเลยแม้ครั้งเดียว และ 64% ยังถูกใช้ต่อหลังจากตกลงพื้นไปแล้ว[8] เรื่องนี้ก็ไม่ใช่งานวิจัยที่ตรวจพัฟคุชชั่นโดยตรง

สรุปแล้ว คุชชั่นไม่มีหลักฐานที่จะพูดได้ว่า “ทาลงไปได้เท่านี้” เพียงแต่เกณฑ์ 2 mg/cm² นั้นเป็นตัวเลขที่กำหนดขึ้น ภายใต้เงื่อนไขของการเกลี่ยเนื้อเหลวด้วยมือ จึงยากที่จะตั้งสมมติฐานว่าวิธีกดแตะจะทำให้ถึงเกณฑ์นั้นได้เหมือนกัน หากท่านใช้คุชชั่น ขอให้อย่าถือว่าการกันแดดจบลงด้วยสิ่งนี้เพียงอย่างเดียว การวางไว้เป็นเครื่องมือสำหรับทาซ้ำจะปลอดภัยกว่า

ผลิตภัณฑ์ออลอินวันควรยอมรับได้ถึงระดับไหน

ในจุดเดียวกันนี้ ผมขอเรียนเพิ่มอีกเรื่องหนึ่ง ในกลุ่มผู้ชาย มีหลายท่านที่ใช้ ผลิตภัณฑ์ออลอินวัน ซึ่งรวมโทนเนอร์ โลชั่น และครีมกันแดดไว้ในขวดเดียว ผมก็ค่อนไปทางแนะนำเช่นกัน

เหตุผลนั้นเรียบง่าย เพราะการทาย่อมดีกว่าการไม่ทา เมื่อขั้นตอนเพิ่มขึ้น มีบางท่านที่กลายเป็นไม่ทาเลย สำหรับท่านเหล่านั้น ผลิตภัณฑ์ที่จบได้ในขวดเดียวคือผลิตภัณฑ์ที่ถูกทาจริง

เพียงแต่ควรรู้ข้อจำกัดให้ชัดเจนก่อนใช้ งานวิจัย 84 คนข้างต้นแสดงสิ่งนั้นอย่างตรงจุด — ผลิตภัณฑ์ที่ทำหน้าที่เป็นครีมกันแดดด้วย มีความครอบคลุมด้อยกว่าผลิตภัณฑ์เฉพาะทาง[5] และผลิตภัณฑ์ออลอินวันส่วนใหญ่ยังมี SPF ต่ำกว่าผลิตภัณฑ์เฉพาะทางด้วย

ดังนั้น เกณฑ์ที่ทางเราถือไว้คือดังนี้ ผลิตภัณฑ์ออลอินวัน มีความหมายในวันที่ท่านอยู่ในอาคารเป็นส่วนใหญ่ หากการสัมผัสแดดอยู่ในระดับทางไปกลับที่ทำงานและริมหน้าต่าง เท่านี้ก็เพียงพอ ในทางกลับกัน ในวันที่กิจกรรมกลางแจ้งยาวนาน การใช้ออลอินวันเพียงอย่างเดียวย่อมขาดไปมาก วันเช่นนั้นขอให้ทาครีมกันแดดเฉพาะทางแยกอีกชั้น และวางแผนไปถึงการทาซ้ำระหว่างวันด้วย

แบบที่ทิ้งคราบขาวดีกว่าหรือไม่

ตรงนี้ผมคิดว่าควรตอบอย่างตรงไปตรงมา

การเปรียบเทียบในคนโดยตรงที่แสดงว่าที่ SPF เท่ากันและปริมาณเท่ากัน ผลิตภัณฑ์ที่ทิ้งคราบขาวดีกว่านั้น ทางเรายังไม่สามารถยืนยันได้

สิ่งที่ยืนยันได้คือดังนี้ ในงานวิจัยที่คงองค์ประกอบของสารกรองรังสียูวีไว้เหมือนกัน แล้วเปลี่ยนเฉพาะเบสของผลิตภัณฑ์เป็นห้าแบบเพื่อวัดค่า เนื้อผลิตภัณฑ์กำหนด SPF อย่างมีนัยสำคัญ แต่ตัวแปรนั้นไม่ใช่คราบขาว หากเป็น ความหนืดและความต่อเนื่องของเฟสน้ำมัน เมื่อความหนืดต่ำ ฟิล์มจะปูบางและ SPF ต่ำ ส่วนเฟสน้ำมันที่ต่อเนื่องให้ฟิล์มหนาที่สุดและ SPF สูงที่สุด ถ้าถูนาน ความหนาของฟิล์มและ SPF จะลดลง และถ้ากดแรง SPF ก็ตกลง[9]

ที่ว่า “เนื้อผลิตภัณฑ์สร้างผลลัพธ์” นั้นถูกต้อง เพียงแต่เหตุผลไม่ใช่คราบขาว

คราบขาวกับกลุ่มของส่วนผสมก็ไม่ได้สอดคล้องกันแบบหนึ่งต่อหนึ่ง ในงานวิจัยที่เปรียบเทียบสารกันแดดแบบกายภาพกับแบบเคมีโดยตรง MBBT เป็นสารกันแดดแบบเคมี แต่เพราะอยู่ในรูปอนุภาคจึงทำให้เกิดคราบขาว[10] การแบ่งว่า “ถ้าทิ้งคราบขาวคือแบบกายภาพ ถ้าไม่ทิ้งคือแบบเคมี” จึงไม่เป็นจริงในทางปฏิบัติ

งานวิจัยยังดูไปพร้อมกันว่าส่วนผสมทั้งสองเข้าไปในผิวได้ลึกเพียงใด พบว่า ทั้งสองอย่างถูกเก็บคืนได้มากกว่า 90% จากการลอกด้วยเทป 15 ครั้งแรก ส่วน 10% ที่เหลือก็ไม่ได้เข้าไปในเนื้อเยื่อที่มีชีวิต แต่ค้างอยู่ในร่องผิวและปากรูขุมขนที่เปิดอยู่[10] ไม่ว่าจะแบบกายภาพหรือแบบเคมี ก็เหมือนกันในแง่ที่อยู่บนพื้นผิวแล้วทำงาน นั่นคือความหมายครับ

ความคงทนก็ไม่ได้เรียบง่าย สารกันแดดแบบกายภาพไม่สลายตัวนั้นถูกต้อง แต่ในทางกลับกัน ก็มีปัญหาแยกอีกข้อคือมีฤทธิ์เร่งปฏิกิริยาด้วยแสงและสร้างอนุมูลอิสระ งานวิจัยระยะหลังกำลังมุ่งไปทางยับยั้งส่วนนี้ด้วยการเคลือบ ในทางตรงข้าม สิ่งที่ทราบกันว่ามีความคงตัวต่อแสงต่ำนั้นคือ ส่วนผสมตัวหนึ่งที่ชื่อ Avobenzone ไม่ใช่สารกันแดดแบบเคมีทั้งหมด

เกณฑ์ที่ทางเราแนะนำในการปรึกษา

ลำดับในการเลือกเนื้อผลิตภัณฑ์ ขอให้ตั้งไว้อย่างนี้ครับ

• พื้นฐานคือครีมหรือโลชั่น ตัวหลักที่ปกคลุมทั่วใบหน้าตัดสินกันที่นี่
• แบบแท่งใช้เสริม ใช้ทาซ้ำบริเวณที่ลบออกง่าย เช่น จมูก โหนกแก้ม ใบหู และแนวไรผม
• สเปรย์ใช้กับร่างกายในที่กลางแจ้ง เป็นการพ่นทับ ไม่พ่นลงบนใบหน้าโดยตรง
• คุชชั่นวางไว้เป็นเครื่องมือสำหรับทาซ้ำ ไม่ถือว่าการกันแดดจบลงด้วยสิ่งนี้เพียงอย่างเดียว
• เรื่องคราบขาวเลือกเป็นข้อสุดท้าย ครีมกันแดดนั้น การที่มือหยิบขึ้นมาทาได้ทุกวันมาก่อนตารางส่วนผสม ผลิตภัณฑ์ที่ได้ทาทุกวันย่อมดีกว่าผลิตภัณฑ์ที่กลายเป็นไม่ทาเพราะรู้สึกว่าคราบขาวเป็นภาระ

ถ้ากิจกรรมกลางแจ้งยาวนาน ก็ต้องทาซ้ำ

ข้อสุดท้ายผมขอเสริมอีกเรื่อง ไม่ว่าท่านจะเลือกเนื้อผลิตภัณฑ์แบบใด การทาครั้งเดียวไม่ได้จบ

การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่สังเกตเด็กอายุ 7~12 ปี จำนวน 98 คนบนชายหาด คือหลักฐานของจุดนี้ ที่การสัมผัสแดด 6 ชั่วโมง การปกป้องจากผื่นแดงของการทา 1 ครั้งและ 4 ครั้งใกล้เคียงกัน แต่ว่า เมื่อยืดออกไปเป็น 8 ชั่วโมง กลุ่มที่ทา 1 ครั้งมีอัตราการเกิดผื่นแดงและความรุนแรงสูงกว่ากลุ่มที่ทา 5 ครั้ง[11]

ถ้าการสัมผัสแดดสั้น ความต่างจะไม่ปรากฏ แต่ถ้ายาวขึ้น ก็จะแยกออกจากกัน

เรื่องจังหวะการทาซ้ำ ก็มีการคำนวณที่ต่างจากที่มักได้ยินกันว่า “ทุก 2~3 ชั่วโมง” ในแบบจำลองที่สะท้อนปริมาณที่ทาจริงและระดับที่ผลิตภัณฑ์เกาะอยู่บนผิว การทาซ้ำเมื่อออกไปโดนแดดแล้ว 20 นาที ทำให้รังสียูวีที่ได้รับลดลงเหลือราว 60~85% ของเมื่อทาซ้ำที่ 2 ชั่วโมง[12] เป็นงานวิจัยแบบจำลอง จึงต้องระวังในการนำมาใช้ตรง ๆ แต่ การทาอีกครั้งหนึ่งทันทีหลังเริ่มสัมผัสแดด ดีกว่าการเลื่อนไปทีหลัง ทิศทางนี้ชัดเจน

สรุป

หลายท่านถามว่าระหว่างแบบที่ทิ้งคราบขาวกับแบบที่ไม่ทิ้ง แบบไหนดีกว่า คำตอบของผมคือดังนี้

มากกว่าความต่างที่การมีหรือไม่มีคราบขาวให้ได้ สิ่งที่สำคัญกว่ามากคือทามากน้อยเท่าใดและทาซ้ำบ่อยเท่าใด คนที่ทา SPF 20 บนชายหาดได้ผลจริงเพียงเท่ากับ SPF 2.3 เมื่ออยู่หน้าช่องว่างขนาดนี้ กลุ่มของส่วนผสมก็เป็นเพียงเรื่องรอง

หากท่านกังวลเรื่องคราบขาวจนเลื่อนการทาออกไป การเลือกผลิตภัณฑ์ที่ไม่ทิ้งคราบขาว ทาให้พอ และทาซ้ำบ่อย ๆ จะดีกว่า เพราะถ้ากิจกรรมกลางแจ้งยาวนาน ก็ต้องทาซ้ำอยู่แล้ว เนื้อผลิตภัณฑ์ไม่ใช่สิ่งที่เลือกโดยพิจารณาผลลัพธ์ แต่เป็นสิ่งที่ใช้ให้ต่างกันไปตามสถานการณ์

---

เอกสารอ้างอิง

[1] Novick R, Anderson G, Miller E, Allgeier D, Unice K. Factors that influence sunscreen application thickness and potential preservative exposure. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2015;31(4):212-223. DOI: https://doi.org/10.1111/phpp.12171

[2] Autier P, Boniol M, Severi G, Doré JF. Quantity of sunscreen used by European students. Br J Dermatol. 2001;144(2):288-291. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04016.x

[3] Heerfordt IM. Sunscreen use at Danish beaches and how to improve coverage. Dan Med J. 2018;65(4):B5476. PMID: 29619938

[4] Heerfordt IM, Torsnes LR, Philipsen PA, Wulf HC. Sunscreen use optimized by two consecutive applications. PLoS One. 2018;13(3):e0193916. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193916

[5] Lourenco EAJ, Shaw L, Pratt H, et al. Application of SPF moisturisers is inferior to sunscreens in coverage of facial and eyelid regions. PLoS One. 2019;14(4):e0212548. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212548

[6] Berrada-Gomez MP, Bui B, Bondarenko H, Ferret PJ. Particle size distribution in the evaluation of the inhalation toxicity of cosmetic spray products. Regul Toxicol Pharmacol. 2023;139:105359. DOI: https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2023.105359

[7] Chen BT, Afshari A, Stone S, et al. Nanoparticles-containing spray can aerosol: characterization, exposure assessment, and generator design. Inhal Toxicol. 2010;22(13):1072-1082. DOI: https://doi.org/10.3109/08958378.2010.518323

[8] Bashir A, Lambert P. Microbiological study of used cosmetic products: highlighting possible impact on consumer health. J Appl Microbiol. 2020;128(2):598-605. DOI: https://doi.org/10.1111/jam.14479

[9] Sohn M, Hêche A, Herzog B, Imanidis G. Film thickness frequency distribution of different vehicles determines sunscreen efficacy. J Biomed Opt. 2014;19(11):115005. DOI: https://doi.org/10.1117/1.JBO.19.11.115005

[10] Mavon A, Miquel C, Lejeune O, Payre B, Moretto P. In vitro percutaneous absorption and in vivo stratum corneum distribution of an organic and a mineral sunscreen. Skin Pharmacol Physiol. 2006;20(1):10-20. DOI: https://doi.org/10.1159/000096167

[11] Odio MR, Veres DA, Goodman JJ, et al. Comparative efficacy of sunscreen reapplication regimens in children exposed to ambient sunlight. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1994;10(3):118-125. PMID: 7947191

[12] Diffey BL. When should sunscreen be reapplied? J Am Acad Dermatol. 2001;45(6):882-885. DOI: https://doi.org/10.1067/mjd.2001.117385

เอกสาร 12 ฉบับข้างต้นเป็นบทความที่ตีพิมพ์ใน PubMed เนื้อหาในบทความนี้เป็นข้อมูลทางการแพทย์ทั่วไป ส่วนการพิจารณาตามสภาพของแต่ละบุคคลจะเกิดขึ้นผ่านการเข้ารับการตรวจ