จุดสีน้ำตาลไม่ได้เป็นฝ้าทั้งหมด

สวัสดีครับ ผม คิม ดงวอน ผู้อำนวยการใหญ่ของ Zero Lab Clinic ทางออก 1 สถานีฮงแด (Hongik Univ.)

ในบรรดาผู้ที่มาบอกว่า “ช่วยเอาฝ้าออกให้หน่อย” มีราวครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่เป็นฝ้าจริง ๆ ที่เหลือเป็นกระ เป็นกระแดด เป็นรอยที่สิวทิ้งไว้ หรือในบางรายก็เป็นปานโอตะที่มีมาตั้งแต่เกิด เมื่อมองจากภายนอกล้วนเป็นจุดสีน้ำตาลเหมือนกัน เราจึงไม่ตัดสินจากการมองด้วยตาเพียงอย่างเดียว ทั้งสี่อย่างนี้แตกต่างกันทั้งความลึกที่เม็ดสีอยู่ สาเหตุที่เกิด และวิธีตอบสนองต่อเลเซอร์

วันนี้ผมจะสรุปว่าเราแยกจุดสีน้ำตาลบนใบหน้าอย่างไร และเหตุใดฝ้าจึงยากเป็นพิเศษ พร้อมหลักฐานจากงานวิจัย

ภาพใบหน้านางแบบในภาพแรกของบทความเป็นภาพประกอบที่สร้างขึ้นด้วย AI ไม่ใช่ผู้ป่วยจริงและไม่ใช่ภาพก่อน-หลังการรักษา

สีน้ำตาลเหมือนกัน แต่รากไม่เหมือนกัน

ขอเริ่มจากการแยกทั้งสี่อย่างออกจากกันก่อน เพียงดูตำแหน่งที่เกิดและอายุที่เริ่มเป็น ก็แคบลงได้มากแล้ว

ในห้องตรวจ เราจะเพิ่มการส่องด้วยโคมไฟวูด (Wood's lamp) และการดูภายใต้กำลังขยายเข้าไปด้วย เม็ดสีที่อยู่เฉพาะในชั้นหนังกำพร้าจะเห็นขอบชัดขึ้นเมื่อเปลี่ยนแสงที่ส่อง ส่วนเม็ดสีที่อยู่ในชั้นหนังแท้จะไม่เป็นเช่นนั้น

ความสมมาตรก็เป็นเบาะแสสำคัญ ฝ้ามักขึ้นบนโหนกแก้มทั้งสองข้างในรูปร่างที่คล้ายกัน ส่วนปานโอตะมักอยู่ข้างเดียว รอยดำหลังการอักเสบไม่เกี่ยวกับความสมมาตร แต่จะตามตำแหน่งที่เคยอักเสบไปตรง ๆ

ที่การแยกนี้สำคัญ ก็เพราะ ความลึกเป็นตัวกำหนดว่าจะใช้เครื่องมือใดได้ และต้องใช้เวลานานเท่าใด เม็ดสีในชั้นหนังกำพร้ามักจัดการได้ในจำนวนครั้งที่ไม่มาก ส่วนเม็ดสีในชั้นหนังแท้ต้องใช้จำนวนครั้งมากกว่ามาก และอย่างที่จะเล่าต่อไป ฝ้ายังมีลักษณะที่ต่างออกไปจากทั้งสองอย่างนี้อีกที

เม็ดสีถูกสร้างที่ไหน และเดินทางไปที่ใด

ในเมื่อพูดถึงความลึกมาตลอด ขอสรุปสักครั้งว่าเม็ดสีถูกสร้างขึ้นอย่างไรและเดินทางไปที่ใด เมื่อทราบเรื่องนี้แล้ว เรื่องที่ตามมาจะเข้าใจง่ายขึ้นมาก

เซลล์ที่สร้างเม็ดสีคือ เมลาโนไซต์ (melanocyte) เซลล์นี้อยู่ที่ชั้นฐานซึ่งเป็นชั้นล่างสุดของหนังกำพร้า และ มองด้วยตาเปล่าไม่เห็น แม้จะตัดชิ้นเนื้อตรวจก็ต้องย้อมสีพิเศษจึงจะนับได้ และมีอีกข้อหนึ่งที่อยากชี้ให้เห็น คือในฝ้านั้น จำนวนของเซลล์นี้มักเป็นปกติ สีที่เข้มขึ้นไม่ได้เกิดจากจำนวนที่เพิ่มขึ้น แต่เกิดจากการทำงานเดิมที่มากเกินไป

เซลล์นี้ยื่นแขนงออกมาหลายแขนงคล้ายปลาหมึก เมลานินถูกสร้างขึ้นภายในถุงเล็ก ๆ ที่เรียกว่า เมลาโนโซม (melanosome) โดยผ่านทั้งหมดสี่ขั้น เมื่อสร้างเสร็จก็จะถูกลำเลียงไปตามโครงร่างเซลล์จนถึงปลายแขนง แล้ว ส่งต่อให้เคราติโนไซต์ (keratinocyte) ที่อยู่ข้างเคียง เม็ดสีที่ส่งข้ามไปจะคลุมอยู่เหนือนิวเคลียสของเคราติโนไซต์คล้ายหมวก[14] นี่คือหน้าที่ดั้งเดิมของมัน คือการบังสารพันธุกรรมจากรังสียูวี เม็ดสีเป็นสิ่งที่ผิวสร้างขึ้นเพื่อปกป้องตัวเอง ไม่ใช่ผลจากความผิดปกติ

ยังมีอีกข้อหนึ่ง ผู้ที่สั่งให้สร้างเม็ดสีไม่ได้มีเพียงเมลาโนไซต์เท่านั้น มีงานวิจัยพบว่าถุงเล็ก ๆ ที่เคราติโนไซต์ปล่อยออกมาทำให้แขนงของเมลาโนไซต์ยาวขึ้น และส่งเสริมการเจริญเต็มที่ของเมลาโนโซมรวมถึงการส่งต่อ[15] เม็ดสีจึงไม่ใช่งานของเซลล์เดียว แต่เป็นผลที่เซลล์รอบข้างช่วยกันสร้างขึ้น

ในภาวะปกติ เม็ดสีนี้จะถูกดันขึ้นข้างบนไปพร้อมกับเคราติโนไซต์ และหลุดออกไปพร้อมกับเซลล์ผิวที่ตายแล้ว เท่ากับว่าการผลัดเซลล์ผิวของชั้นหนังกำพร้าพาเม็ดสีออกไปด้วย เหตุผลที่เม็ดสีในชั้นหนังกำพร้าจัดการได้ในจำนวนครั้งที่ไม่มากอยู่ตรงนี้ ดันขึ้นไปแล้วมีทางออก

ปัญหาคือในภาวะที่ผิดปกติจะมีทางเพิ่มขึ้นมาอีกทางหนึ่ง เมื่อ เยื่อฐาน (basement membrane) ระหว่างชั้นหนังกำพร้ากับชั้นหนังแท้หลวมลง หรือมีการอักเสบแทรกอยู่ตรงนั้น เมลานินจะไม่ขึ้นข้างบนแต่ตกลงข้างล่างแทน แมคโครฟาจในชั้นหนังแท้จะเก็บเม็ดสีที่ตกลงมาเอาไว้ เม็ดสีที่ลงมาถึงระดับนี้แล้วจะออกไปพร้อมกับเซลล์ผิวที่ตายแล้วไม่ได้

ดังนั้นเวลาดูเรื่องเม็ดสี เราจึงพิจารณาความลึกก่อน เม็ดสีในชั้นหนังกำพร้ามีทางออกคือการผลัดเซลล์ผิว ส่วนเม็ดสีที่ตกลงไปในชั้นหนังแท้ไม่มีทางออกนั้น ทั้งความต่างของจำนวนครั้ง และการที่บางภาวะกลายเป็นโรคที่ต้องดูแลต่อเนื่อง ล้วนเริ่มจากตรงนี้

เหตุใดเราจึงไม่ลอกกระแดดออกทั้งชั้น

ในตารางผมวางกระแดดไว้ฝั่งเม็ดสีของชั้นหนังกำพร้า ซึ่งถูกต้องแล้ว กระแดดเป็นรอยโรคของชั้นหนังกำพร้าในทางพยาธิวิทยา เมลานินในชั้นฐานเพิ่มขึ้นและแนวสันหนังกำพร้ายืดยาวขึ้น นั่นคือคำจำกัดความของมัน

ปัญหาคือ บนใบหน้านั้นแทบไม่มีกรณีที่มีกระแดดอยู่เพียงจุดเดียวอย่างสะอาด ในความเป็นจริง ชั้นต่าง ๆ ซ้อนทับกันอยู่ กระแดดวางอยู่บนตำแหน่งที่มีฝ้าปูอยู่แล้ว หรือนั่งอยู่บนชั้นหนังแท้ที่เสื่อมจากแสงแดดไปแล้ว สิ่งที่เห็นจากภายนอกคือจุดสีน้ำตาลจุดเดียว แต่ข้างใต้ยังมีอย่างอื่นอยู่ด้วย

ยังมีการซ้อนทับอีกแบบหนึ่ง คือเมื่อการอักเสบมาเกาะบนกระแดด งานวิจัยในญี่ปุ่นที่ติดตามผู้ป่วยไลเคน พลานัส-ไลก์ เคราโตซิส (lichen planus-like keratosis) 17 ราย ด้วยเดอร์มอสโคปเป็นเวลา 1 ปี ได้สรุปการเปลี่ยนแปลงของรอยโรคนี้ไว้เป็นห้าระยะ โดยระยะแรกคือ กระแดดที่มีอยู่ก่อน เมื่อการอักเสบมาเกาะ เม็ดสีที่เคยอยู่ในชั้นหนังกำพร้าจะตกลงสู่ชั้นหนังแท้ และเม็ดสีที่ถูกแมคโครฟาจในชั้นหนังแท้จับไว้จะคงอยู่เป็นจุดสีเทาอมน้ำเงิน จุดเหล่านี้ใช้เวลา 1-2 ปีจึงจะหายไป[13] เริ่มต้นเป็นรอยโรคของชั้นหนังกำพร้า แต่ผลลัพธ์กลับกลายเป็นเม็ดสีในชั้นหนังแท้

ด้วยเหตุนี้ แผนที่ลอกออกเฉพาะชั้นหนังกำพร้าจึงไม่ค่อยเข้ากัน สีน้ำตาลที่ผิวหลุดออกไป แต่สิ่งที่ปูอยู่ข้างใต้ยังคงอยู่ และเมื่อลงลึกกว่าเดิมเพื่อกำจัดส่วนที่เหลือ ก็จะเริ่มมีสิ่งที่ต้องสูญเสียไป

งานวิจัยก็อ่านได้ในทิศทางเดียวกัน มีงานวิจัยที่แบ่งใบหน้าซ้าย-ขวาของผู้ป่วยชาวเอเชีย 22 ราย แล้วทำเลเซอร์ Q-switched 1,064 nm พลังงานต่ำ ซึ่งมักเรียกกันว่า โทนนิ่ง จำนวน 10 ครั้ง กระแดดขนาดเล็กจางลงเกินครึ่งใน 62.5% ของกรณี แต่ในกระแดดขนาดใหญ่ ดัชนีรอยแดง หลอดเลือด และการทำงานของแมสต์เซลล์กลับไม่ดีขึ้น ผู้วิจัยสรุปว่าความหนาของรอยโรค หลอดเลือด และการทำงานของแมสต์เซลล์ใช้ทำนายการตอบสนองต่อการรักษาได้[10] หากเม็ดสีอยู่เพียงในชั้นหนังกำพร้า ความหนาหรือหลอดเลือดก็ไม่มีเหตุผลที่จะมาชี้ขาดผลลัพธ์ นั่นหมายความว่าข้างใต้ยังมีอย่างอื่นอยู่

เมื่อก่อนเราเข้าหาด้วยวิธีที่ต่างออกไป เคยใช้เลเซอร์แบบลอกผิวลอกชั้นหนังกำพร้าออกทั้งชั้น แล้ววางโทนนิ่งทับลงไปอีก เป็นวิธีที่ใช้แรงดันเม็ดสีที่เหลือออกมา

ปัจจุบันเราแทบไม่ทำแบบนั้นแล้ว บทความปริทัศน์ที่สรุปพัฒนาการของการรักษาฝ้าระบุว่า เลเซอร์สำหรับรอยด่างดำพลังงานสูง เลเซอร์แบบลอกผิว และเลเซอร์แบบแฟรกชัน ทิ้งไว้ซึ่ง อัตราการเกิดรอยดำหลังการอักเสบและภาวะสีผิวจางเป็นด่างที่สูงจนรับไม่ได้ รวมถึงการที่ฝ้ากลับมาเข้มขึ้น [11] บทความปริทัศน์ที่ทบทวนการรักษาร่วมด้วยเครื่องมือที่ใช้พลังงานพูดชัดกว่านั้น โดยระบุว่าการใช้เทคนิคลอกผิวร่วมกับเลเซอร์ Q-switched นั้น ไม่แนะนำ เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อผลข้างเคียงถาวรอย่างภาวะสีผิวจางเป็นจุด ๆ และต่อการทำให้ฝ้าแย่ลง [12]

บนผิวของเรา ปัญหานี้ยิ่งใหญ่ขึ้นไปอีก ใบหน้าที่มีเพียงกระแดดอย่างสะอาดนั้นพบได้ยาก ส่วนใหญ่มีฝ้าปูอยู่ด้วย หากเล็งไปที่กระแดดแล้วลงแรง ความระคายนั้นจะปลุกฝ้าที่อยู่ข้าง ๆ ขึ้นมา สีที่กลับมาเข้มขึ้นแล้วครั้งหนึ่งจะจัดการยากกว่าตอนเริ่มต้น

ด้วยเหตุนี้ แม้แต่กระแดดเราก็ไม่วางแผนว่าจะเอาออกในครั้งเดียว เราจะดูก่อนว่ามีอะไรปูอยู่ข้างใต้ และถ้าซ้อนทับกันอยู่ก็จะแบ่งจำนวนครั้งออกไป แลกกับการที่สีจางลงช้ากว่า เรามักเลือก ฝั่งที่ไม่ทิ้งสิ่งที่แก้กลับไม่ได้เอาไว้เป็นหลัก

ฝ้าไม่ใช่ปัญหาของเม็ดสีเพียงอย่างเดียว

หากเข้าใจฝ้าเพียงว่าเป็น “ภาวะที่เมลานินเพิ่มขึ้น” การรักษาจะไม่ค่อยไปได้ดี สิ่งที่งานวิจัยซึ่งส่องดูเนื้อเยื่อพูดตรงกันคือ ในผิวที่เป็นฝ้านั้น นอกจากเซลล์เม็ดสีแล้วยังมีอีกหลายชั้นที่เปลี่ยนแปลงไปพร้อมกัน

บทความทบทวนพยาธิวิทยาของฝ้าที่ตีพิมพ์ในวารสารระดับนานาชาติสรุปว่า ในรอยโรคฝ้าจะพบ เม็ดสีในชั้นหนังกำพร้าเพิ่มขึ้น พร้อมกับความเสียหายของเยื่อฐาน การเสื่อมจากแสงแดดของชั้นหนังแท้ (solar elastosis) หลอดเลือดเพิ่มขึ้น และแมสต์เซลล์เพิ่มขึ้น [1] ฝ้าดูเหมือนเป็นโรคของชั้นหนังกำพร้า แต่ปัจจัยในชั้นหนังแท้มีบทบาทเป็นแกนกลาง

บทความทบทวนที่ออกในปี 2025 เพิ่มอีกหนึ่งชั้นเข้าไป กล่าวคือ ไฟโบรบลาสต์ในชั้นหนังแท้ที่ได้รับความเครียดจากรังสียูวีจะเปลี่ยนเข้าสู่ภาวะชรา และหลั่งสารสัญญาณที่กระตุ้นการสร้างเม็ดสีออกมาอย่างต่อเนื่อง อีกทั้งยังพบการแทรกตัวของเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น ทีเซลล์ แมคโครฟาจ และแมสต์เซลล์ อยู่ภายในรอยโรค[2] บทความทบทวนอีกฉบับของปี 2025 ก็สรุปเช่นกันว่า ฝ้าไม่ควรถูกมองว่าเป็นความผิดปกติของเม็ดสีอย่างง่าย ๆ แต่ควรมองว่าเป็น ปัญหาของสภาพแวดล้อมจุลภาคที่มีการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งชั้นหนังกำพร้ากับชั้นหนังแท้ส่งผลต่อกันและกัน [3] ส่วนเรื่องที่ว่าจริง ๆ แล้วต้องทาครีมกันแดดมากแค่ไหน ได้อธิบายแยกไว้ในบทความ ครีมกันแดด สำคัญที่การทาซ้ำมากกว่าตัวเลข ครับ

สรุปได้ว่า สีน้ำตาลที่เห็นจากภายนอกในฝ้าคือผลลัพธ์ และข้างใต้นั้นมีภาวะที่เยื่อฐานหลวมลง หลอดเลือดเพิ่มขึ้น และสัญญาณการอักเสบหมุนเวียนอยู่ปูรองไว้ หากเล็งเฉพาะเม็ดสี ฝั่งที่เป็นสาเหตุจะยังคงอยู่เหมือนเดิม

ฝ้าไม่ได้เกี่ยวข้องกับรังสียูวีเพียงอย่างเดียว

การป้องกันแสงแดดเป็นพื้นฐานของการดูแลฝ้า แต่ตรงนี้ยังมีอีกหนึ่งเรื่อง

บทความปริทัศน์ปี 2025 ที่อ้างถึงข้างต้น เมื่อกล่าวถึงพยาธิสรีรวิทยาของฝ้า ได้แยก อิทธิพลของแสงที่ตามองเห็น (visible light) และความผันผวนของฮอร์โมน ออกมาเป็นหัวข้อต่างหาก[2] แสงที่ตามองเห็นมีความยาวคลื่นมากกว่ารังสียูวี จึงผ่านกระจกหน้าต่างได้ และยังออกมาจากไฟส่องสว่างในอาคารและหน้าจอด้วย ปัญหาคือขอบเขตที่ครีมกันแดดทั่วไปแสดงไว้ด้วยค่า SPF และ PA นั้นคือรังสียูวี แสงที่ตามองเห็นไม่ได้ถูกกรองด้วยตัวเลขเหล่านั้น

ขอหยิบแกนที่คุ้นเคยขึ้นมาสักอย่าง คือกันแดดแบบเคมีกับกันแดดแบบกายภาพ กันแดดแบบเคมี (ออร์แกนิก) คือสูตรที่มีส่วนผสมซึ่งดูดซับรังสียูวีแล้วสลายพลังงานนั้นไป ส่วน กันแดดแบบกายภาพ (แร่ธาตุ) ทำงานด้วยการให้ผงอย่างซิงก์ออกไซด์และไทเทเนียมไดออกไซด์สะท้อนรังสียูวีออกไป

แต่สิ่งที่ทั้งสองแบบกันได้คือรังสียูวี แสงที่ตามองเห็นนั้นแทบกันไม่ได้ทั้งคู่ จะเป็นแบบเคมีหรือแบบกายภาพ ส่วนนี้ก็เหมือนกัน

สิ่งที่บังแสงที่ตามองเห็นได้คือสี ต้องมีส่วนผสมอนินทรีย์ที่มีสีอย่างไอรอนออกไซด์อยู่ด้วย ช่วงของแสงที่ตามองเห็นจึงจะถูกบัง ในวงการเครื่องสำอางเรียกสูตรแบบนี้ว่า tinted คือสูตรที่มีสีผิวติดอยู่ เหตุผลที่เราแนะนำผลิตภัณฑ์ที่มีเฉดสีให้แก่ผู้ที่เป็นฝ้าอยู่ตรงนี้ ทาแล้วใบหน้าจะมีสีขึ้นมาเล็กน้อย และสีนั้นกำลังทำงานอยู่

อย่างไรก็ตาม ส่วนนี้ไม่ได้หมายความว่า “ใช้ผลิตภัณฑ์แบบมีสีแล้วฝ้าจะดีขึ้น” แต่ใกล้เคียงกับชิ้นส่วนที่อธิบายว่าฝ้า เหตุใดจึงเข้มขึ้นอีกทุกฤดูร้อน เสียมากกว่า มีบางท่านบอกว่าอยู่แต่ในร่มแต่สีก็ยังขึ้นมา ซึ่งเมื่อคิดถึงแสงที่ตามองเห็นแล้วก็เข้าใจได้

เรื่องวิธีทาครีมกันแดดมีบทความที่เรียบเรียงไว้ต่างหาก ใจความคือปริมาณมาก่อนตัวเลข SPF หากท่านเป็นฝ้า ผมอยากให้อ่านบทความนั้นควบคู่ไปด้วย

รอยที่สิวทิ้งไว้ไม่เหมือนฝ้า

ในบรรดาผู้ที่มาปรึกษาเรื่องเม็ดสี มีจำนวนไม่น้อยที่จริง ๆ แล้วเป็นรอยดำหลังการอักเสบ คือกรณีที่สิวหรือแผลสงบลงแล้วเหลือสีน้ำตาลไว้ตรงตำแหน่งนั้น

ที่การแยกสองอย่างนี้สำคัญ ก็เพราะ เมื่อเวลาผ่านไป ทั้งสองมุ่งไปคนละทิศทาง รอยดำหลังการอักเสบนั้น เมื่อการอักเสบที่เป็นต้นเหตุหยุดลง ถึงจะใช้เวลาก็ยังมุ่งไปทางที่จางลง ส่วนฝ้าไม่เป็นเช่นนั้น อัตราการกลับเป็นซ้ำที่เห็นไปก่อนหน้าแสดงความต่างนี้ไว้แล้ว[5]

ดังนั้นเมื่อมีรอยสิวปนอยู่ด้วย ลำดับจึงสำคัญ หากเล็งเฉพาะเม็ดสีในขณะที่การอักเสบยังขึ้นอยู่ ความระคายจากหัตถการอาจย้อนกลับมาเป็นรอยดำใหม่ได้ เราจะทำให้การอักเสบสงบลงก่อน แล้วจึงดูเรื่องเม็ดสี

เรื่องการดูแลรอยแผลเป็นจากสิวเราก็เรียบเรียงไว้ต่างหาก เม็ดสีกับรอยแผลเป็นมักมาด้วยกัน อ่านควบคู่กันน่าจะเป็นประโยชน์

ฝ้าจึงเป็นเรื่อง “ดูแล” ไม่ใช่ “ลบทิ้ง”

เพื่อไม่ให้ฟังดูเป็นนามธรรม ขอแสดงให้เห็นด้วยตัวเลข

งานวิจัยย้อนหลังในเกาหลีที่ทำโทนนิ่งแบบเดียวกันในผู้ป่วยฝ้า 40 ราย พบว่าหลังทำมัธยฐาน 10 ครั้ง คะแนนความรุนแรงของฝ้า (mMASI) ลดลงเฉลี่ย 54.23% อย่างไรก็ตาม ในงานวิจัยเดียวกันมีผู้ป่วย 2 รายที่เกิด ภาวะสีผิวจางเป็นด่างและการที่เม็ดสีกลับมาเข้มขึ้น [4]

สิ่งที่ควรสังเกตยิ่งกว่าคือการติดตามระยะยาว ในงานวิจัยแบบสุ่มที่แบ่งใบหน้าซ้าย-ขวาเพื่อเปรียบเทียบเลเซอร์พิโควินาที 755 nm กับเลเซอร์ Q-switched 1,064 nm ในบรรดา 17 รายที่ติดตามครบสองปี มี 10 ราย (58.82%) รายงานการกลับเป็นซ้ำหรือแย่ลง และไม่พบความต่างของอัตราการกลับเป็นซ้ำระหว่างเลเซอร์ทั้งสอง[5]

นั่นคือ แม้รักษาได้ดีก็ยังมีจำนวนไม่น้อยที่กลับมาอีก ไม่ใช่เพราะหัตถการผิดพลาด แต่เป็นลักษณะของโรคฝ้าเอง ดังนั้นเมื่อถูกถามในการให้คำปรึกษาว่า “ทำกี่ครั้งถึงจะหาย” เราจึงไม่ตอบด้วยจำนวนครั้ง เราจะตอบเป็นช่วงเวลาที่รวมการป้องกันแสงแดดและการดูแลต่อเนื่องเอาไว้ด้วย

สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อทำโทนนิ่งซ้ำ ๆ

เหตุที่โทนนิ่งถูกใช้อย่างแพร่หลายกับฝ้า ก็เพราะมีการดีขึ้นในระยะสั้นจริง เพียงแต่การเพิ่มจำนวนครั้งไม่ได้แปลงเป็นผลลัพธ์โดยตรง

ในงานวิจัยที่ทำเลเซอร์ Q-switched พลังงานต่ำ 6 ครั้งบนใบหน้าซีกหนึ่งของผู้ป่วยฝ้าชนิดผสม 19 ราย พบว่า เมื่อถึงครั้งที่ 6 มี 21.05% ที่เกิดภาวะสีผิวจางเป็นด่างซึ่งมีขอบไม่ชัดเจน [6] เป็นภาวะที่เม็ดสีจางลงไปแล้วกลับเหลือไว้เป็นจุดขาวแทน เมื่อเกิดขึ้นแล้วครั้งหนึ่งก็ย้อนกลับได้ยาก

การที่เม็ดสีกลับมาเข้มขึ้นในงานวิจัยเกาหลีที่กล่าวไปก่อนหน้าก็อยู่ในบริบทเดียวกัน[4] เมื่อความระคายเกิดซ้ำ ๆ เซลล์เม็ดสีจะหันกลับไปสู่ฝั่งที่ถูกกระตุ้นอีกครั้ง

การเปลี่ยนระยะห่างสำคัญกว่าจำนวนครั้ง

แล้วแปลว่าไม่ควรทำโทนนิ่งเลยหรือ ไม่ใช่เช่นนั้น ข้อที่ว่าในงานวิจัยเกาหลีข้างต้น คะแนนความรุนแรงของฝ้าลดลงเฉลี่ย 54.23% หลังทำมัธยฐาน 10 ครั้ง ก็เป็นความจริง[4] ปัญหาอยู่ที่ การเดินต่อไปด้วยระยะห่างเท่าเดิมนั่นเอง

เวลาเราอธิบายแผนการทำหัตถการเรื่องเม็ดสี เราจะแบ่งออกเป็นสองระยะ

① ช่วงแรก — ระยะห่าง 1-2 สัปดาห์

ตอนเริ่มต้นเราจะทำถี่ขึ้น เม็ดสีไม่ได้หลุดออกในครั้งเดียว แต่จางลงทีละน้อยตลอดหลายครั้ง ช่วงแรกจึงต้องมีการทำซ้ำอยู่พอสมควร ตัวเลขราว 10 ครั้งที่งานวิจัยจับไว้ก็คือช่วงนี้

② เมื่อสภาพผิวดีขึ้น — เปลี่ยนเป็นการดูแลต่อเนื่องทุก 1-2 เดือน

เมื่อสีจางลงจนเห็นได้ชัดและสภาพผิวคงที่แล้ว เราจะไม่คงระยะห่างเดิมไว้ แต่จะ ขยายระยะห่างออกไป โดยเปลี่ยนเป็นทุก 1-2 เดือนครั้ง แล้วประคองไว้แบบนั้น

เหตุผลที่การเปลี่ยนนี้สำคัญมีสองข้อ

อย่างแรกคือผลข้างเคียงที่กล่าวไปแล้ว ทั้งรายงานที่ว่าเมื่อถึงครั้งที่ 6 มี 21.05% เกิดภาวะสีผิวจางเป็นด่าง[6] และรายงานการที่เม็ดสีกลับมาเข้มขึ้น[4] ต่างก็เป็นสิ่งที่ออกมาเมื่อ ความระคายสะสมต่อเนื่องด้วยระยะห่างที่สั้น ทั้งสิ้น หากยังเดินหน้าด้วยความแรงเท่าเดิมหลังจากดีขึ้นแล้ว สิ่งที่เสียไปก็จะมากกว่าสิ่งที่ได้

อีกอย่างคือการกลับเป็นซ้ำ ข้อที่ว่าการติดตามสองปีพบ 58.82% รายงานการกลับเป็นซ้ำหรือแย่ลง[5] หากพูดกลับกันก็คือ สิ่งที่ชี้ขาดผลลัพธ์ไม่ใช่จุดที่หยุดการรักษา แต่เป็นวิธีที่ดูแลต่อเนื่อง ฝ้าไม่ใช่โรคที่จัดการครั้งเดียวแล้วจบ จึงต้องมีช่วงที่ประคองสภาพที่จางลงแล้วเอาไว้ต่างหาก

ดังนั้นเกณฑ์ที่เราดูจึงไม่ใช่จำนวนครั้ง แต่เป็นสิ่งเหล่านี้

• สีที่จางลงกับจุดขาวที่เริ่มปรากฏเป็นคนละเรื่องกัน เราเดินไปพร้อมกับดูเส้นแบ่งนี้
• เมื่อการตอบสนองดีขึ้น เราจะไม่เร่งใช้จำนวนครั้งที่เหลือรวดเดียว แต่จะขยายระยะห่างออกไป
• หากการป้องกันแสงแดดสั่นคลอน ก็จะกลับมาขึ้นอีกในช่วงของการดูแลต่อเนื่อง

ปานโอตะเป็นอีกเรื่องหนึ่ง

หากพูดถึงแต่ฝ้า อาจฟังดูเหมือนว่าโรคเม็ดสีทั้งหมดยากไปเสียหมด ซึ่งไม่ใช่เช่นนั้น ปานโอตะมีเม็ดสีอยู่ในชั้นหนังแท้จึงต้องใช้จำนวนครั้งมาก แต่ ตอบสนองได้ดีพอสมควรครับ

ในงานวิจัยที่แบ่งผู้ป่วยปานโอตะ 81 รายออกเป็นสองเงื่อนไข กลุ่มที่ใช้เลเซอร์ Q-switched อเล็กซานไดรต์ 755 nm พลังงานต่ำมีคะแนนการดีขึ้นสูงกว่ากลุ่มพลังงานสูง และรอยดำหลังการอักเสบภายหลังการรักษาอยู่ที่ 4.8% เทียบกับ 25.6% ซึ่งต่ำกว่า [7] ในแง่ที่ว่าการเพิ่มพลังงานไม่ได้ดีกว่าเสมอไป ก็สอดคล้องกับเรื่องฝ้าที่เล่าไปก่อนหน้า

ช่วงเวลาที่เริ่มรักษาก็ส่งผลต่อผลลัพธ์ ในงานวิจัยที่ติดตามผู้ป่วยปานโอตะ 84 รายเป็นเวลาสิบปี พบว่า กรณีที่เริ่มรักษาก่อนอายุครบ 5 ปี ใช้จำนวนครั้งเฉลี่ย 2, 4 และ 7 ครั้งเพื่อให้เม็ดสีลดลง 25% 50% และ 75% ตามลำดับ ขณะที่กรณีที่เริ่มหลังอายุ 5 ปีใช้ 3, 7 และ 11 ครั้ง ความเสี่ยงต่อรอยดำหลังการอักเสบก็ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่เริ่มเร็ว[8]

อย่างไรก็ตาม งานวิจัยนี้รวมผู้ป่วยเด็กไว้ด้วย และไม่ได้หมายความว่าผู้ใหญ่จะรักษาไม่ได้ ขอให้อ่านในความหมายว่าต้องใช้จำนวนครั้งมากขึ้น

ในบรรดาจุดสีน้ำตาล มีบางอย่างที่ต้องแยกโรคให้ได้ก่อน

นี่คือส่วนที่ผมอยากพูดถึงมากที่สุดเป็นลำดับสุดท้าย

งานวิจัยที่วิเคราะห์รอยโรคเม็ดสีบนใบหน้าที่ไม่ตรงแบบ 1,197 ราย รายงานว่า รอยโรคชนิดไม่ร้ายแรงอย่างจุดด่างดำ แอคทินิก เคราโตซิส (actinic keratosis) และกระเนื้อ กับเลนติโก มาลิกนา (lentigo maligna) ซึ่งเป็นชนิดร้ายแรง มีลักษณะทางคลินิกและทางเดอร์มอสโคปที่ทับซ้อนกันอยู่ โดยเฉพาะบริเวณจมูกที่แยกได้ไม่ชัดเจนนัก เพราะลักษณะของทั้งชนิดไม่ร้ายแรงและชนิดร้ายแรงอาจปรากฏร่วมกันได้[9]

ดังนั้นสำหรับจุดที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ที่โตขึ้นเพียงข้างเดียว ที่สีไม่สม่ำเสมอ หรือที่ขอบกำลังลามออก เราจะไม่เริ่มด้วยเลเซอร์ การยืนยันให้ได้ก่อนว่ามันคืออะไรคือลำดับที่ถูกต้อง เลเซอร์สำหรับรอยด่างดำจะทำให้สีจางลง หากนำไปใช้กับรอยโรคที่ต้องแยกโรคก่อน ก็อาจทำให้การวินิจฉัยยากขึ้นได้

สิ่งที่เราตรวจสอบในการให้คำปรึกษา

เมื่อท่านมาปรึกษาเรื่องเม็ดสี เราจะถามสิ่งต่อไปนี้ก่อน หากเตรียมมาล่วงหน้า การปรึกษาจะเร็วขึ้นมาก

1) เริ่มเป็นตั้งแต่เมื่อใด และเข้มขึ้นตามฤดูกาลหรือไม่

2) เคยมีการตั้งครรภ์ ให้นมบุตร หรือการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับฮอร์โมนหรือไม่

3) ชนิดและจำนวนครั้งของหัตถการเรื่องเม็ดสีที่เคยทำมา และการตอบสนองในตอนนั้น

4) ผลิตภัณฑ์ที่ใช้อยู่และพฤติกรรมการป้องกันแสงแดด

5) เป็นตำแหน่งที่เคยมีสิวหรือการอักเสบหรือไม่

คำถามที่ผมได้รับมากที่สุดคือทำกี่ครั้งถึงจะหาย ผมจะเรียนว่าก่อนหน้านั้นต้องแยกให้ได้ก่อนว่ามันคืออะไร ฝ้าเป็นโรคที่ต้องดูแลต่อเนื่อง จึงควรมองไปถึงระยะประคองตั้งแต่ตอนวางแผนครั้งแรก ส่วนว่าต้องแยกอะไรก่อนนั้น หากท่านเรียบเรียงห้าข้อข้างต้นมาด้วย ทิศทางก็มักจะชัดขึ้นเอง

เม็ดสีที่เหลืออยู่หลังเป็นสิวมีการดำเนินโรคที่ต่างออกไป เราจึงแยกไปเขียนไว้ในบทความเรื่องรอยแผลเป็น

---

เอกสารอ้างอิง

[1] Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, Park KC. Heterogeneous Pathology of Melasma and Its Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2016;17(6):824. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms17060824

[2] Ali L, Al Niaimi F. Pathogenesis of Melasma Explained. Int J Dermatol. 2025;64(7):1201-1212. DOI: https://doi.org/10.1111/ijd.17718

[3] Miao F, Wan J, Zhou Y, Shi Y. Unraveling Melasma: From Epidermal Pigmentation to Microenvironmental Dysregulation. Biology (Basel). 2025;14(10):1402. DOI: https://doi.org/10.3390/biology14101402

[4] Choi JE, Lee DW, Seo SH, Ahn HH, Kye YC. Low-fluence Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma in Asian patients. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1053-1058. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12760

[5] Zhou Y, Li Y, Hamblin MR, Wen X. Comparison of 755-nm picosecond alexandrite laser versus 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for melasma: A randomized, split-face controlled, 2-year follow-up study. Lasers Surg Med. 2024;56(3):263-269. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23763

[6] Saleh F, Moftah NH, Abdel-Azim E, Gharieb MG. Q-switched Nd:YAG laser alone or with modified Jessner chemical peeling for treatment of mixed melasma in dark skin types. J Cosmet Dermatol. 2018;17(3):319-327. DOI: https://doi.org/10.1111/jocd.12444

[7] Wu X, Wang X, Shang Y, Xu H, Zhang Z. Beneficial Effects of Treatment With Low-Fluence 755-nm Q-Switched Alexandrite Laser for Nevus of Ota. Lasers Surg Med. 2021;53(10):1364-1369. DOI: https://doi.org/10.1002/lsm.23421

[8] Achavanuntakul P, Manuskiatti W, Wanitphakdeedecha R, Jantarakolica T. Early Treatment Initiation Improves Outcomes in Nevus of Ota: A 10-Year Retrospective Study. Am J Clin Dermatol. 2022;23(1):105-114. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-021-00637-0

[9] Tognetti L, Cartocci A, Cinotti E, et al. Dermoscopy of atypical pigmented lesions of the face: Variation according to facial areas. Exp Dermatol. 2023;32(12):2166-2172. DOI: https://doi.org/10.1111/exd.14941

[10] Kaminaka C, Furukawa F, Yamamoto Y. The Clinical and Histological Effect of a Low-Fluence Q-Switched 1,064-nm Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser for the Treatment of Melasma and Solar Lentigenes in Asians. Dermatol Surg. 2017;43(9):1120-1133. DOI: https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001120

[11] Kauvar ANB. The evolution of melasma therapy: targeting melanosomes using low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet lasers. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(2):126-32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sder.2012.02.002

[12] Iranmanesh B, Khalili M, Mohammadi S, Amiri R, Aflatoonian M. The efficacy of energy-based devices combination therapy for melasma. Dermatol Ther. 2021;34(3):e14927. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.14927

[13] Watanabe S, Sawada M, Dekio I, Ishizaki S, Fujibayashi M, Tanaka M. Chronology of lichen planus-like keratosis features by dermoscopy: a summary of 17 cases. Dermatol Pract Concept. 2016;6(2):29-35. DOI: https://doi.org/10.5826/dpc.0602a06

[14] Fukuda M. Rab GTPases: Key players in melanosome biogenesis, transport, and transfer. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(2):222-235. DOI: https://doi.org/10.1111/pcmr.12931

[15] Prospéri MT, Giordano C, Gomez-Duro M, et al. Extracellular vesicles released by keratinocytes regulate melanosome maturation, melanocyte dendricity, and pigment transfer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(16):e2321323121. DOI: https://doi.org/10.1073/pnas.2321323121

เอกสาร 15 ฉบับข้างต้นเป็นบทความที่ตีพิมพ์ใน PubMed เนื้อหาในบทความนี้เป็นข้อมูลทางการแพทย์ทั่วไป ส่วนการพิจารณาตามสภาพของแต่ละบุคคลจะเกิดขึ้นผ่านการเข้ารับการตรวจ